海上事故理论

海上事故理论概述
轮机工程学院
姓名：陈路
学号：2220111056
2012/5/6
海上事故理论概述
海上交通事故从广义上说是指与海事有关的事故，狭义上来说就是在水上发生的交通事故。

海上事故的定义是指船舶或海上结构物在航行、停泊以及修理期间所发生的海损事故，如碰撞、触损、浪损、触礁、搁浅、火灾/爆炸、风灾、自沉及其他造成财产损失或人员伤亡的交通事故。

海上交通事故有很多它自己的独特的性质
1.随机性和突发性：水上交通事故的发生具有随机性和突发性，表现为不可能准确预测水上交通事故于何时、何水域、何种条件下发生。

从统计角度看，水上交通事故的发生服从统计规律，即发生的可能性可以用概率值来表示，在若干次水上交通行为中，事故一定会发生概率值所表示的次数，但具体在哪次水上交通行为中事故可能发生却无法确定。

水上交通事故后果的严重性也表现出随机性。

同样的条件同样的原因下，事故产生的后果可能大，也可能小，有偶然性决定。

2.规律性和周期性：水上交通事故的发生具有强烈的规律性和周期性春节期间是客运高峰，客流量猛增，客运船舶繁忙，这一时期的水上交通事故也呈现上升趋势；凌晨驾驶人员疲劳精神状态易于松弛，一天24小时中这一时段事故发生率也相对较高；近岸交通密集处、水道弯大流急处也是事故易发生区域；恶劣天气如大风、浓雾等环境下发生的事故比例也比其他环境要高得多。

3.因果性和不可避免性：任何一件水上交通事故都不是平白无故发生的，而是引发的。

引发事故的原因既有环境因素，又有船舶因素；既有自然因素，也有人的因素。

有些事故可能是多种因素共同作用的结果。

水上交通事故同样具有强烈的因果性，涉及到人，水上交通事故也就不可能完全杜绝的主要体现在事故的引发原因的多样性方面特别是人的因素方面。

因为人作为船舶系统中的重要一环，最为复杂，难以避免不犯错误，因而水上交通是也就不可能完全杜绝
4.社会性：水上交通事故产生出巨大的社会影响作为水上交通的载体船舶往往
是由一组人员（船员）来操纵的，如果载客则涉及到更多的人员；船舶航行于水上，水是流通的，甚至可以在国际之间流通。

因此，如果发生水上交通事故，不但可能引起人员伤亡、财产的损失，还可能引发水上环境污染，其影响将会是国际性的。

1912年发生的“Titanic”号游轮沉没事故更是震惊全球，其影响至今仍然存在，折就是社会性的一种体现。

海上事故理论研究的理论基础是事故归因理论
事故归因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。

这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。

随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，归因理论也由此延伸到各个不同的方面，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。

其中醉典型的就是超自然归因理论、单一因素归因理论、人物合一归因理论、系统归因理论等几个理论。

超自然归因理论由于缺乏认识，把事故的发生看作是天意，命中注定，是为一种“不可知论。

单一因素归因理论：生产和科技进步使人们相继提出了事故为何会发生、事故是怎样发生的、如何防止事故发生的理论。

事故频发倾向论——人；事故遭遇倾向论——人与条件；因果连锁论——人，及后来的人和物。

事故频发倾向论由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出的，该理论认为从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向论者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。

事故倾向论者包含理解能力低，判断和思考能力差;缺乏自制力处理问题轻率、冒失运动神经迟钝，动作不灵活感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；没有耐心不沉着；动作生硬而工作效率等性格特征。

事故频发倾向论的测定方法测试人员大脑工作状态曲线、测试工人的性格。

但这种理论有一定的局限性，这种理论
的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。

因此折中理论不能狗很精确地分析出其内在的本质问题。

由此有提出了事故遭遇倾向论这种理论。

该理论认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。

克尔（W. A. Kerr）调查发现影响事故发生频度的主要因素有搬运距离短、噪声严重、临时工多、工人自觉性差等；与事故后果严重程度有关的主要因素是工人的“男子汉”作风，其次是缺乏自觉性、缺乏指导、老年职工多、不连续出勤等，证明事故发生与生产作业条件有密切关系。

事故统计资料服从泊松分布。

即：当每个人发生事故的概率相等且概率极小时，一定时期内发生事故次数服从泊松分布根据泊松分布：大部分人不发生事故；少数人只发生一次；
只有极少数人发生两次以上事故。

例如，海上石油钻井工人连续两年时间内伤害事故情况服从此规律。

某一段时间里发生事故次数多的人，在以后的时间里往往发生事故次数不再多了，该人并非永远是事故频发倾向者，通过数十年的实验及临床研究，很难找出事故频发者的个人性格特征。

根据这个研究，用人单位提出的措施是人员的选择，但当实施这项措施后，状况并没有什么改观。

因此有提出了后面的理论分析方法。

继而1936年由海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。

即事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即事故与各原因相互之间具有连锁关系。

事故因果连锁过程包括如下五种因素：遗传及社会环境（最基本的因素），遗传可能形成鲁莽、固执等不良性格；社会环境可能妨碍教育、助长不良性格的发展。

人的缺点：鲁莽、固执、过激、神经质、轻率等性格上的先天缺点，以及缺乏安全生产知识和技术等后天的缺点。

人的不安全行为或物的不安全状态：指那些曾经引起过事故，可能再次引起事故的人的行为或机械、物质的状态，是造成事故的直
接原因。

事故：出乎意料之外的、失去控制的事件。

伤害:由于事故直接产生的人身伤害。

海因里希因果连锁理论的优点：奠定了归因理论地位，是先导。

缺点：对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。

根据多米诺骨牌知，各个骨牌(因素)之间的连锁关系是复杂的、随机的。

前面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下。

事故并不是全都造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不是必然造成事故。

归因理论还有一些其它分支，包括：
1949年，葛登(Gorden)利用流行病传染机理来论述事故的发生机理提出的“用于事故的流行病学方法”。

葛登认为：流行病病因与事故致因之间具有相似性，可以参照分析流行病因的方法分析事故
这种理论比只考虑人失误的早期事故致因理论有了较大的进步，它明确地提出事故因素间的关系特征，事故是三种因素相互作用的结果，并推动了关于折三种因素的调查和研究。

这种理论也有明显的不足，主要是关于致因的媒介。

作为致病媒介的病毒等在任何时间和场合都是确定的，只是需要分辨并采取措施防治；而作为导致事故的媒介到底是什么，还需要识别和定义，否则该理论无太大用处。

另外一种理论是人物合一归因理论：这种在人机系统中以人为主、让机器适合人的观念，促使人们对事故原因重新进行认识。

越来越多的人认为：不能把事故的发生简单地说成是操作者的性格缺陷或粗心大意，应重视机械的、物质的危险性在事故中的作用，强调实现生产条件、机械设备的固有安全，才能切实有效地减少事故的发生。

在此之后还形成了博德事故因果连锁理论、亚当斯因果连锁理论以及等一系列的理论。

为海上事故理论的研究提供了很好的研究平台。

危险源系统论：在系统安全研究中，认为危险源的存在是事故发生的根本原因，
防止事故就是消除、控制系统中的危险源。

危险源：能导致人员伤害或财物损失事故的、潜在的不安全因素。

两类危险源：（1）危险物质、能量（2）导致防护条件和措施失效的因素
第一类危险源：系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质称作第一类危险源。

常见的第一类危险源如下 1.产生、供给能量的装置、设备；2.使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所；3.能量载体；4. 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等；5. 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等；6. 危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等；7. 生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所；
8. 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。

第二类危险源包括人、物、环境三个方面。

指在生产、生活中，为了利用能量，让能量按照人们的意图在系统中流动、转换和做功，必须采取措施约束、限制能量，即必须控制危险源。

约束、限制能量的屏蔽应该可靠地控制能量，防止能量意外释放。

实际上，绝对可靠的控制措施并不存在，在许多因素的复杂作用下约束、限制能量的控制措施可能失效，能量屏蔽可能被破坏而发生事故。

事故的发生是两类危险源共同作用的结果。

第一类危险源是事故发生的前提，没有第一类危险源就谈不上能量意外释放，也谈不上事故；没有第二类危险源破坏对第一类危险源的控制，也不会发生能量意外释放。

在这之后提出的系统归因理论，是研究海上事故的又一重大理论方法。

20世纪50年后，随着科学技术不断进步，生产设备、工艺及产品越来越复杂，信息论、系统论、控制论相继成熟并在各个领域获得广泛应用。

对于复杂系统的安全性问题，采用以往的理论和方法已不能很好地解决，因此出现了许多新的安全理论和方法。

其中最有代表性的就是“系统安全理论”。

1 .系统安全
在系统寿命周期内应用系统安全管理及系统安全工程原理，识别危险源并使其危险性减至最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。

2、系统安全管理：
系统安全管理是确定系统安全大纲要求，保证系统安全工作项目和活动的计划、实施与完成与整个项目的要求相一致的一门管理学科。

在事故归因理论方面，改变了人们只注重了人员的不安全行为而忽略硬件的故障在事故致因作用中的传统观念，开始考虑如何通过改善系统的可靠性来提高复杂系统的安全性，从而避免事故
没有任何一种事物是绝对安全的，任何事物中都潜伏着危险因素，通常所说的安全或危险只不过是一种主观的判断
不可能根除一切危险源和危险，可以减少来自现有危险源的危险性，宁可减少总的危险性而不是只彻底去消除几种选定的危险。

由于人的认识能力有限，有时不能完全认识危险源和危险，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料和新能源的出现，又会产生新的危险源。

事故归因理论的发展虽还很不完善，还没有给出对于事故调查分析和预测预防方面的普片和有效的方法。

通过对事故致因理论的深入研究，必将在安全管理工作中产生以下深远影响：
1、从本质上阐明事故发生的机理，奠定安全管理的理论基础，为安全管理实践指明正确的方向；
2、有助于指导事故的调查分析，帮助查明事故原因，预防同类事故的再次发生
3、为系统安全分析、危险性评价和安全决策提供充分的信息和依据，增强针对性，减少盲目性；
4、正从定性的物理模型向定量的数学模型发展，为事故的定量分析和预测奠定基础，真正实现安全管理的科学化；
5、增加安全管理的理论知识，丰富安全教育的内容，提高安全教育的水平
水上交通事故的致因理论是建立在一般事故致因理论上的，由于水上交通的特点而形成自身的特性
关于海上事故的分析
首先是要查明事故原因，分清事故责任，作出事故处理结论和制定事故防止对策所进行的综合性工作。

其次是建立在事故调查研究和科学实验基础上对事故进行的科学分析
最后是揭示事故的演变规律，可以查明事故的原因，弄清事故发生的过程，提出防止类似事故发生的方法和措施，重点分析事故所产生的影响。

分析问题时，我们有两个必须做的事是 1.对已发生的事故进行分析；2. 对类似事故发生可能性的分析
1、对可能出现的初始的、诱发的及直接引起事故的各种危险因素及其相互关系进行调查和分析；
2、对与系统有关的环境条件、设备、人员及其它有关因素进行调查和分析；
3、对能够利用适当的设备、规程、工艺或材料控制或根除某种特殊危险因素的措施进行分析；
4、对可能出现的危险因素的控制措施及实施这些措施的方法进行调查和分析；
5、对不能根除的危险因素失去或减少控制可能出现的后果进行调查和分析；
6、对危险因素一旦失去控制，为防止伤害和损害的安全防护措施进行调查和分析。

分析是可利用事故树和事件树分析
树形图分析法在海上事故分析应用是极其广泛的。

事故树是一种离散结构的层次关系，而层次结构是一种重要的数据结构，所以树形图的海上事故分析领域得到了广泛的推广。

它有许多种分析方法（如事件树、事故树、概率树等分析方法）（一）.事故树分析法：事故树分析法是将事故与导致事故发生的各种原因之间的逻辑关系用一种特殊的倒立树状图表示。

通过对事故树的定性与定量分析，发现事故发
生的主要原因和发展过程是一种数理逻辑理论。

通过事故树分析可以再现海上交通事故的可能成因过程，而通过求解事故树的最小割集和结构重度，可以发现船舶交通系统中的失效构件和需要加强管理的薄弱环节。

如“Marine Accident Investigation Branch of UK. Report on the investigation of grounding of Jackie Moon Dunoon Breakwater Firth of Clyde,Scotland 1 September 2004.(参考‘基于事变树原理的新的海事致因分析模型’)”
（二）.事件树分析:
事件树分析即是从事故的起始状态或初因事件出发，按照事故的发展顺序，对构成事故割要素的状态逐次进行两态逻辑分析，并将各要素的状态同事故最后的输出状态进行比较，以判明事故发生的动态过程及其原因的分析方法。

因为事件树作为一种图解的形式，层次分明、条理清晰，尤其适用于解决多阶段、多因素复杂事件发展过程的动态分析问题。

因此在海上交通事故分析领域得到了广泛的应用。

一方面.在给定引起海难事故发生的一个初因事件的条件下，以人、船、环境构成的综合系统为研究对象。

通过建立事件树的方式，以确定海滩事故的起因、发展和结果的全过程及可能导致的各种事件序列的后果。

另一方面，从结构上讲，事件本身是一种归纳逻辑图，又可用于定量计算事物各个状态的发生概率。

事故树分析法具有以下特点：
1、事故树分析是一种图形演绎方法，围绕某特定的事故作层层深入的分析，在清晰的事故树图形下，表达了系统内各事件间的内在联系，并指出单元故障与系统事故之间的逻辑关系，便于找出系统的薄弱环节。

2、具有很大的灵活性，不仅可以分析某些单元故障对系统的影响，还可以对导致系统事故的特殊原因如人的因素、环境影响进行分析。

3、分析的过程，是一个对系统更深入认识的过程，它要求分析人员把握系统内各要素间的内在联系，弄清各种潜在因素对事故发生影响的途径和程度，因而许多问题在
分析的过程中就被发现和解决了，从而提高了系统的安全性。

4、利用事故树模型可以定量计算复杂系统发生事故的概率，为改善和评价系统安全性提供了定量依据。

事故树分析一般程序：（1）选择合理的顶上事件、系统的分析边界和定义范围，确定成功与失败的准则；（2）通过对已收集的技术资料的分析，在设计、运行管理人员的帮助下，建造事故树；（3）定性分析：用布尔代数简化事故树，求取最小割集或最小径集（路集），作基本事件的结构重要度分析，给出结论；（4）定量分析：包括计算顶事件发生概率，进行重要度分析。

1.事件树定性分析
事件树定性分析在绘制事件树的过程中就已进行，在绘制事件树的过程中已对每一发展过程和事件发展的途径作了可能性的分析。

（1）找出事故连锁（2）找出预防事故的途径
2、事件树定量分析
事件树定量分析是指根据每一事件的发生概率，（用高数）计算各种途径的事故发生概率，比较各个途径概率值的大小，作出事故发生可能性序列，确定最易发生事故的途径。

一般地，当各事件之间相互统计独立时，其定量分析比较简单。

当事件之间相互统计不独立时（如共同原因故障，顺序运行等），则定量分析变得非常复杂。

事故预防事件树分析把事故的发生发展过程表述得清楚而有条理，对设计事故预防方案，制定事故预防措施提供了有力的依据。

从事件树上可以看出，最后的事故是一系列危害和危险的发展结果，如果中断这种发展过程就可以避免事故发生。

因此，在事故发展过程的各阶段，应采取各种可能措施，控制事件的可能性状态，减少危害状态出现概率，增大安全状态出现概率，把事件发展过程引向安全的发展途径
对事故的后续分析还得依靠故障模式、影响和危害分析FMECA等手段来综合分析。

最后是水上交通事故的管理
它包括水上交通事故分类、水上交通事故调查、水上交通事故统计
水上交通事故分类
共分为九类:1.碰撞：船与船2.触损：船与岸壁3.浪损：兴波冲击其他船筏
4.触礁：船搁置在礁石上
5.搁浅：船搁置在浅滩上
6.火灾/爆炸
7.风灾：遭强风
8.自沉：超载，不明原因
9.其它：不能归入上述8类
水上交通事故调查
查明事故原因，确定事故性质和责任人。

这是海事机关依法对水上交通事故进行调查的一系列活动，属于行政管理范围。

要求调查时遵循相应的调查程序，调查记录相应的基本内容。

水上交通事故统计
目的是是通过合理地收集与事故有关的资料、数据、并应用科学的统计方法，对大量重复显现的数字特征进行整理、加工、分析和推断，找出事故发生的规律和事故发生的原因，为制定法规、加强工作决策，采取预防措施，防止事故重复发生，起到重要指导作用。

其基本目的是对每起事故进行统计调查，弄清事故发生的情况和原因；对一定时间内、一定范围内事故发生的情况进行测定；根据大量统计资料，借助数理统计手段，对一定时问内、一定范围内事故发生的情况、趋势以及事故参数的分布进行分析、归纳和推断。

统计的步骤是 1.资料收集 2.资料整理 3.综合分析
只有通过这样系统地对海上事故进行分析处理作业，才能不断地找到减少事故的方法，不断地改进，使得我国的水上运输业得到更加好的发展。

2012年5月6日星期日。