卫生部临床药师培训案例考核

卫生部临床药师培训案例考核(2014.8.26)

病史摘要：

1.患者，女性，70岁，身高168cm，体重50kg，体重指数17.01kg/m2，腰围70cm，臀围80cm，腰臀比0.875。

2.主诉：口干、多饮、多尿6年，右足疼痛6月，溃疡2月

3.现病史：患者于6年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿症状，每日约饮水2000ml，在当地医院诊为2型糖尿病，间断服用二甲双胍肠溶片、阿卡波糖片，空腹血糖控制在9.0-11.0mmol/L；半年前，出现双足疼痛，活动好好转，就诊于当地医院，应用精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R（诺和灵30R）控制血糖，上述症状有所缓解，未规律监测血糖，自觉在午餐前有饥饿感、心慌等低血糖症状；2月余前无明显诱因出现右足肿胀、皮肤破溃、无疼痛，未予诊治，破溃面积逐渐增加，无局部活动障碍；3天前患者出现畏寒、寒战，随后发热，体温在37.0-38.5℃，伴胸闷、喘憋、心慌，无神志不清，偶有咳嗽，无咳痰，在当地诊所，给予“头孢呋辛3g.ivgtt.qd”，连续应用3天，病情无明显改善，10月30日遂来我院就诊，收治入院。

4.既往病史：高血压病史10年，血压最高时达200/110mmHg，间断服用硝苯地平控释片、缬沙坦胶囊，血压控制在140/60mmHg左右。冠心病史3年，服用美托洛尔片、复方丹参滴丸、速效救心丸治疗

5.家族史及婚育史：父母已故，20岁结婚，爱人已故，育有2子，均体健。

6.过敏史：否认药物及食物过敏史

7.查体：T 37.3℃，P 68次/min，R 18次/min，BP 160/70mmHg。老年女性，神志清，精神差，半卧位，查体合作。右足内侧肿胀外突明显，可见约3cm×4cm的皮肤破溃，周围红肿明显，暗红色肉芽组织填充，有黄色脓性分泌物，中间窦道直径约1cm，深约2.5cm，探及骨组织。双侧足背动脉搏动减弱。

8.辅助检查：空腹血糖15.4mmol/L

入院诊断：

1.2型糖尿病：①糖尿病周围血管神经病变；②糖尿病足

2.高血压病（3级，极高危）

3.冠心病

诊治过程

第1天（2013-10-30）

主诉：口干、多饮、多尿6年，右足疼痛、溃疡2月

体格检查：T 37.1℃，P 68次/min，R 19次/min，BP 150/65mmHg。老年女性，神志清，精神差，半卧位，查体合作。双侧足背动脉搏动减弱。右足敷料见少量黄色渗出液，打开敷料，有恶臭。

输助检查：血常规：WBC：13.55×109/L，N%：86.9%，RBC：3.48×1012/L，余正常；血脂：总胆固醇6.5 mmol/L，甘油三酯1.58 mmol/L，LDL-C 3.51 mmol/L；

糖化血红蛋白11.2%；双下肢动静脉彩超：双下肢静脉血流缓慢；尿常规：葡萄糖1+；甲状腺功能三项正常；肝肾功能：正常；电解质：多次检查正常。

治疗经过：应以“赖脯胰岛素”和“甘精胰岛素”降糖、“哌拉西林钠舒巴坦钠”抗感染治疗、“前列地尔”“红花黄色素”改善微循环、“硝苯地平”“厄贝沙坦”“美托洛尔”降压、“瑞舒伐他汀钙”降血脂、“阿司匹林”抗血小板等对症治疗，并对取足分泌物菌培养。

第3天（2013-11-1）

主诉：患者仍诉右足疼痛

体格检查：T 37.2℃，P 69次/min，R 20次/min，BP 145/65mmHg。右足敷料见可见较多红色渗出液并少许黄色渗液，打开敷料，有恶臭。

输助检查：空腹血糖为8.6mmol/L，昨日到今日餐后2h血糖波动在12.3-14.9 mmol/L之间

治疗经过：赖脯胰岛素剂量改为“早12u/午8u/晚10u”

第4天（2013-11-2）

主诉：患者诉乏力，未畏寒、发热，精神、食纳尚可，睡眠欠佳，右足疼痛。

体格检查：T 37.3℃，P 70次/min，R 20次/min，BP 150/70mmHg。右足敷料见可见较多红色渗出液并少许黄色渗液，打开敷料，有恶臭。

输助检查：血常规：WBC：12.45×109/L，N%：87.3%，余正常；足分泌物两次菌培养及药敏结果回示：金黄色葡萄球菌对苯唑西林、β内酰胺类/酶抑制剂、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类药物均耐药，对万古霉素、氯霉素、磺胺甲口恶唑敏感。

治疗经过：停用“哌拉西林舒巴坦”，加用“万古霉素”。应用万古霉素时，在输液开始约15min后，患者出现面颈部发红、伴瘙痒，，立即停止输液。经详细询问得知，患者为缩短输液时间，自行调快液体滴速。症状缓解后控制滴速后继续滴注，未出现类似症状。

第5天（2013-11-3）

主诉：患者诉右足疼痛较前缓解。

体格检查：T 36.8℃，P 67次/min，R 19次/min，BP 145/65mmHg。右足敷料见可见较少红色渗出液并少许黄色渗液，打开敷料，有恶臭。

输助检查：早空腹血糖3.2 mmol/L

治疗经过：患者早上空腹血糖低，自诉无饥饿、心慌、出汗等症状，却表现言语少，精神萎靡，考发生低血糖现象，当即嘱患者食糖块，卧床休息，20min后精神恢复，测血糖为5.9mmol/L，将甘精胰岛素调整为8u。

第7天（2013-11-5）

主诉：患者诉睡眠可，右足疼痛较前有所缓解

体格检查：T 36.5℃，P 65次/min，R 20次/min，BP 145/60mmHg。右足敷料可见较多红色渗出液并少许黄色渗液，打开伤口臭味较前减轻，创面可见少量新生肉芽组织

输助检查：血常规：WBC：8.46×109/L，N%：70.3%，余正常；

治疗经过：

第10天（2013-11-8）

主诉：患者未诉不适

体格检查：T 36.7℃，P 61次/min，R 18次/min，BP 140/60mmHg。右足敷料可见并少量黄色渗液，已无臭味，创面可见较多新生肉芽组织。

输助检查：足分泌物菌培养提示：未见有菌落生长

治疗经过：