临床药师培训之--抗感染专业结业考核案例剖析

影像学检查
10月15日
10月15日
腹部彩超示：肝形态大小正常，脾大
胸部正侧位片：心肺未见明显异常பைடு நூலகம்
10月22日
心脏彩超：左室顺应性降低
辅助检查(3)
细菌学检查 10月13日（血） 10月15日（骨髓） 10月15日（血） 10月17日（痰） 阴沟肠杆菌 阴沟肠杆菌 无细菌生长 无细菌生长
10月23日（咽拭子） 找到革兰氏阳性球菌
11.04-11.07
10.17-11.07 10.20-11.07
地喹氯铵含片
维生素B2片 氯化钾缓释片
0.25mg 口含 prn
10.23-11.07
10.24-11.07 10.30-11.07
辅助检查(1)
血常规 WBC ×109/L NEUT % PLT ×109/L RBC ×1012/L MCHC g/L MCV fl HGB g/L
外院 10月14日 10月19日 10月24日 10月30日 11月07日
9.56 8.35 9.15 10.32 4.35 5.06
83.3 85.1 82.0 83.4 63.4 57.9
37 55 112 103 73 89
3.17 3.19 3.71 3.56 3.67 3.97
306 312 303 310 300 293
q12h ivgtt
bid po.
简要病程记录及用药日志（3）
D5 ~D7（10.17~10.19）
全身乏力，头痛较前有所减轻，诉有咳嗽，痰不易咳出
T: 38~39℃ D5 ：痰培养(-) D7：血常规: WBC 9.15X109/L N% 82% ↑ MCHC 303g/L ↓ MCV 78.2 ↓ HGB 88g/L↓ PLT: 112X109/L；痰培养(-)
抗感染药物专业
结业考核病例(二)
xx基地
2012级学员
患者基本情况
• 女，46岁，W 55kg • 主 诉：反复发热5天 • 既往史： 20年前左大腿外侧曾受刀伤，当时感染半 年之后愈合 • 个人史：无特殊 • 过敏史：否认药物及食物过敏史 H 155cm BMI 22.89kg/m2
现病史(1)
10月29日（血）
无细菌生长
考核要点
※治疗药物总结 ※药物治疗方案的分析及评价 ※药学监护及用药教育
T: 38.2~38.7℃ 咽部无明显充血，扁桃体无肿大， 软腭上可 见多个溃疡点
用药调整D11 ： 加用：维生素B2片(10mg po. tid )
简要病程记录及用药日志（6）
D13 ~D14（10.25~10.26）
患者咽痛、头痛较前好转
T: 37.9~38.1℃ 咽部无明显充血，扁桃体未见肿大，软腭仍可 见散在溃疡点，表面被黄色假膜 D14 血常规:WBC 10.32X109/L，N% 83.4%，MCHC 310g/L ↓ ， MCV 78. 2↓ HGB 88g/L↓ PLT: 103 X109/L，RBC3.56×1012/L↓
体格检查
• T 39.5℃，P 95次/分，R 22次/分，BP118/76mmHg • 皮肤粘膜正常，全身浅表淋巴结未扪及肿大
• 双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音
• 心率：95次/分，律齐，未闻及心脏杂音
• 肝、脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛
• 双下肢无水肿
辅助检查
外院(入院前1天)
• 血常规 WBC 9.56X109/L↑ ，N% 83.3%↑ RBC 3.17×1012/L↓，MCHC 306g/L↓，MCV 78.6 ↓ HGB 92g/L↓ PLT 37 X109/L↓
T: D19 38.8℃
D20~23 37.2~36.5℃
D22 血培养：无细菌生长 (D17标本)
用药调整d23 ：帕尼培南倍他米隆 (0.5g q8h)→ (0.5g q12h)
简要病程记录及用药日志（9）
D24 ~D26(（11.05~11.07出院)
患者精神食欲可，未诉特殊不适
腹部彩超：肝脏大小正常，脾大
简要病程记录及用药日志（2）
D3 ~D4（10.15~10.16）
全身乏力，头痛，偶有咳嗽、痰少，不易咳出 T: 波动在38 ℃ 以上，最高达39.1℃ D4 血培养(+)：G—杆菌生长(电话通知)，已行骨髓穿刺检查
用药调整D4
– 抗感染： 停用：左氧氟沙星注射液 换用：帕尼培南倍他米隆0.5g – 祛痰： 加用：盐酸氨溴索胶囊30mg
用药调整D10 ： 停用：帕尼培南倍他米隆
换用：头孢唑肟钠 (2g q12h ivgtt.) 加用：地喹氯铵含片(0.250mg prn. 口含)
药敏报告（血培养D1~D8）
药敏报告（骨髓培养D3~D9）
简要病程记录及用药日志（5）
D11 ~D12（10.23~10.24）
患者仍诉咽痛，头痛较前有所减轻，无咳嗽咳痰
RBC 3.19×1012/L↓ HGB 91g/L↓ ，
MCHC 312g/L↓，MCV 78.4↓，PLT 55 X109/L↓
简要病程记录及用药日志（1-2）
D1 ~D2（10.13~10.14）
D2 血生化：ALB 27g/L↓，钾 3.0mmol/L↓ ，肾 功未见异常，血 糖 5.8mmol/L 血沉 20 mm/h，结核抗体(-)，，癌谱(-)，各肝炎标志物(-) 自身抗体谱(-) CRP: 59.10 mg/L↑ PCT 0.21ng/ml↑ ，大小便常规无异常
起止时间
10.16-10.21 10.22-10.25 10.26-10.29 10.30-11.03
帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml
盐酸氨溴索胶囊 多糖铁复合物胶囊
0.5g ivgtt q12h
30mg 300mg 10mg 500mg po po po po bid qd tid tid
后续治疗药物
药物名称
帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml 注射用头孢唑肟钠+0.9%NS100ml 帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml 帕尼培南倍他米隆+0.9%NS100ml
用法用量
0.5g ivgtt q12h 2.0g ivgtt q12h 0.5g ivgtt q12h 0.5g ivgtt q8h
生命体征平稳 复查血常规(D25)：WBC 5.06X109/L，N%: 57.9%，RBC 3.97×1012/L， MCHC 293g/L ↓ ，MCV 79.8 ↓ HGB 93g/L↓， PLT: 89X109/L↓
患者于今日出院，嘱院外注意事项及随访安排
出院诊断
1.败血症
2.轻度缺铁性贫血
用药调整D14：停用：头孢唑肟钠
换用：帕尼培南倍他米隆(0.5g q12h ivgtt.)
简要病程记录及用药日志（7）
D15 ~D18（10.27~10.30）
头痛及咽痛好转，有肌肉疼痛。
T: 38.2~38.8℃ D18 血常规：WBC 4.35X109/L， N%: 63.4%， MCHC 300g/L ↓ ，MCV 79.8 ↓ HGB 88g/L↓ PLT: 73 X109/L ↓ RBC3.67×1012/L↓
出院带药
多糖铁复合物胶囊150mg qd po.
患者体温变化折线图（D1-D26)
体温℃ 40 39 38 37 36 35 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D10 D12 D14 D16 D18 D20 D22 D24 D26 t-T t-T
患者血象变化曲线图（D1-D25)
100ml 300mg ivgtt
起止时间
10.13-10.15
q12h
5%葡萄糖注射液 氯化钾注射液 维生素C注射液
500ml 10ml ivgtt 2g
10.13-10.18
qd
简要病程记录及用药日志（1-1）
D1 ~D2 （10.13~10.14）
精神不佳，食欲低下，全身乏力，头痛 T: 38.3~39.5℃ D2 血常规：WBC 8.35X109/L，N% 85.1% ↑ ，
肝功：ALB 31g/L↓，PA 177mg/L↓ ，钾 3.2 mmol/L ↓
用药调整D18 ：帕尼培南倍他米隆 (0.5g q12h)→ (0.5g q8h)
加用：氯化钾缓释片(500mg tid . po.)
简要病程记录及用药日志（8）
D19 ~D23（10.31~11.04）
未诉特殊不适
78.6 78.4 78.0 78.2 79.8 79.8
92 91 88 89 88 93
辅助检查(2)
生化检查
10月14日 10月15日 10月30日
大小便常规无异常；降钙素原0.21ng/ml；各肝炎标志物(-) 肝功： 白蛋白27g/L↓，总蛋白53g/L↓，钾 3.0mmol/L↓， 结核抗体(-)，癌谱(-)，自身免疫抗体谱(-)，血糖：5.5mmol/L 超敏C反应蛋白：＞20mg/L，C反应蛋白 59.10 mg/L↑ 肝功：白蛋白31g/L↓ ，前白蛋白177mg/L↓，钾 3.2 mmol/L↓
5天前
※受凉后发热 (自测37.5-40℃)--午后及夜间 ※畏寒、寒战、头痛；厌油、乏力、纳差、腹胀,偶有 咳嗽，无痰 无恶心、呕吐，意识障碍；无腹痛、腹泻；无尿频、 尿急、尿痛
※当地医院门诊予以盐酸克林霉素、炎琥宁、布洛芬2 天,体温降至37.5℃，症状有所缓解
现病史(2)
1天前
※发热及上述症状 ※渝北区人民医院完善相关检查后予以 “头孢类”输 液治疗(具体不详)，体温有所下降，但仍反复发热。 为求进一步诊治，于今日转入我院治疗。 ※起病以来精神睡眠欠佳、大小便正常，体重无明显 变化
骨髓检查示：骨髓粒系增生明显活跃，内外铁阴性，
骨髓培养显示有细菌生长，具体待鉴定
修正诊断：败血症
用药调整D7：加用：多糖铁复合物胶囊(300mg. qd po.)
简要病程记录及用药日志（4）
D8 ~D10（10.20~10.22）
T: 38.1~38.5℃
D8 血培养(D1)/骨髓培养(D3)：阴沟肠杆菌 药敏实验 ：见后 D10 ：患者诉咽痛，头痛较前有所减轻 咽部充血明显，右 侧软腭可见2个白色脓点，扁桃体未见肿大。咽试子涂片找 到革兰氏阳性球菌
• CRP 58.4mg/L↑，PCT 0.45↑ng/ml
K+ 3.3mmol/L ↓
• 尿常规：隐血(3+)，蛋白质(1+) • 肝肾功、心肌酶谱、血糖正常，胸片提示心肺未见异常
入院诊断
1.发热待查：
①呼吸道感染？ ②结缔组织病？
2.轻度缺铁性贫血
初始治疗方案
药物名称
左氧氟沙星注射液
用法用量