心脏外科术后并发症的处理
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怀疑存在心包填塞
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急性心包填塞的判断
原来存在的显著出血突然中止 CVP↑，CO↓，心动过速，血压、脉压下降，
少尿 胸片提示纵隔影增宽 超声可明确诊断
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低心排综合征
概念： 正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。 小于2.5并伴有持续性低血压，脉压 缩小，组织灌注不足，少尿，周围 血管收缩为LCOS
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若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利 尿剂或利尿和剂治疗。
CVP↑，应选用呋塞米或丁脲胺
在血容量充足时，可选用血管扩张及或多 巴胺，增加肾血流
有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量， 静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿 液
若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型 尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血 症，限制液体量，早期透析。
补镁 上述处理效果不佳时，可直流电复律或除
颤
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房室传导阻滞
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一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用 异丙肾上腺素或阿托品静脉推注
三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静 脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器
纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要
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急性肾衰竭
多发生在体外循环后。少尿是主要 表现之一。
敷料 5、闭式灌洗引流法 6、封闭填塞法 7、带血管蒂肌皮瓣转移法
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消化道出血
原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术 前无此病史者，体外循环术后可发生应激 性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手 术
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乳糜胸
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病因： 术中伤及胸导管
诊断： 术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无 臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞， 中性粒细胞罕见。
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处理
早期可禁脂肪饮食，保守治疗 必要时开胸结扎胸导管
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急性肾上腺功能不全
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概念
各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增
多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血
皮质醇可>1 mg/L，以适应机体的需要。凡有原发
或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就
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病因
左室前负荷不足 失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过
度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、 正压辅助呼吸、右心功能不全 心肌收缩力下降
左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心 肌保护不当，巨大左室或小左室
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后负荷过重 术后低体温、血管收缩、液体过多、循环
中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全 其他
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处理
心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸 再搭桥
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心律失常
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房颤
房颤是心脏术后最常见的心律失常， （20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥 术和瓣膜手术的患者中发生率更高。
多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分 不经治疗可自行终止，也可反复发作，少 数可持续数周
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精神障碍
病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性 可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗
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脓胸和胸骨、胸骨后感染
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脓胸
脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC↑、 胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感 染。
脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓 液减少后改为开放引流，处理不及时可引 起慢性脓胸和其他严重并发症
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病因
心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常， 心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包 感染，血液再分布
呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸 中毒，气胸
电解质紊乱：低钾，低镁 心内监视导线刺激：肺动脉导管 低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张
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处理
对因治疗 窦性心律的转复和维持
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纵隔出血的处理
确保引流管通畅 维持正常体温 控制高血压和躁动 适当追加鱼精蛋白 输注血制品 应用止血药 床旁影像学检查 有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查
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二开指征
引流量没有逐渐减少 出血量>400ml，达1小时 出血量>300ml，持续2-3小时 出血量>200ml，持续4小时
心脏外科术后并发症的处 理
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出血和心包填塞 低心排综合征 围术期心肌梗死 心律失常 急性肾功能衰竭 呼吸能不全 精神障碍 脓胸和胸骨、胸骨后感染 其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺
功能不全）
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出血和心包填塞
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病因
外科性出血 残留或反跳肝素的作用 血小板数量减少或功能障碍 凝血因子的缺乏 纤维蛋白溶解作用
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呼吸能不全
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病因
支气管分泌物滞留 体外循环灌注肺 术前慢性肺病，肺动脉高压 氧中毒 感染 疼痛，拒绝咳嗽
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处理
保持正常氧供，循环支持 利尿，减轻肺水肿 早期短期使用激素 扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，
NO 支气管扩张药、抗菌素 机械通气
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胸骨、胸骨后感染
术后切口疼痛，胸骨叩击痛 有骨擦感，胸骨裂开 体温持续升高或已降为正常而再次升高 白细胞计数升高 胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出 穿刺抽出脓液 X线示纵隔阴影增宽
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处理
1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中 纵隔扩散
2、除去创口内全部异物及坏死组织 3、全身应用高效抗生素 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换
心包填塞、心律失常、张力性气胸
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低心排综合征的处理
BP PCWP CO CVP 处理 ↓ ↓ ↓ ↓ 补充血容量 N ↑ N ↑ 利尿 ↑ ↑ ↓ ↑ 扩血管 ↓ ↑ ↓ ↑ 正性肌力药/扩管/IABP ↓ N N /↑ ↓ α激动剂
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围术期心肌缺血或梗死
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病因
桥血管痉挛（桡动脉） 吻合口急性血栓形成 桥血管断裂 术后应激，高凝状态，血小板数量升高
同步电复律和药物复律 控制心室率
β受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂 抗凝
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室早、室速
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病因
低钾 酸中毒 缺氧 低血压 洋地黄中毒
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处理
治疗应针对病因 补钾，可静脉补钾 利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15
秒钟后重复给药，纠正后维持治疗 若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应
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急性心包填塞的判断
原来存在的显著出血突然中止 CVP↑，CO↓，心动过速，血压、脉压下降，
少尿 胸片提示纵隔影增宽 超声可明确诊断
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低心排综合征
概念： 正常人CI为2.5-4.0L/min*m2。 小于2.5并伴有持续性低血压，脉压 缩小，组织灌注不足，少尿，周围 血管收缩为LCOS
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若能排除肾性因素，可用甘露醇等高渗利 尿剂或利尿和剂治疗。
CVP↑，应选用呋塞米或丁脲胺
在血容量充足时，可选用血管扩张及或多 巴胺，增加肾血流
有血红蛋白尿时，应维持肾灌注压和量， 静脉应用甘露醇，并应用碳酸氢钠碱化尿 液
若仍不能纠正少尿、无尿，同时出现管型 尿等时，应按急性肾衰处理，防治高钾血 症，限制液体量，早期透析。
补镁 上述处理效果不佳时，可直流电复律或除
颤
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房室传导阻滞
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一度、二度房室传导阻滞，心率慢者可用 异丙肾上腺素或阿托品静脉推注
三度房室传导阻滞，需及时处理，包括静 脉应用异丙肾上腺素和安装心脏起搏器
纠正低氧血症对传导阻滞治疗非常重要
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急性肾衰竭
多发生在体外循环后。少尿是主要 表现之一。
敷料 5、闭式灌洗引流法 6、封闭填塞法 7、带血管蒂肌皮瓣转移法
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消化道出血
原有消化道溃疡者，术后可诱发出血，术 前无此病史者，体外循环术后可发生应激 性溃疡，经内科治疗不能止血时应及时手 术
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乳糜胸
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病因： 术中伤及胸导管
诊断： 术后恢复饮食后，胸引液呈乳白色油状，碱性，无 臭味，可见脂肪滴。镜检可见到淋巴细胞和红细胞， 中性粒细胞罕见。
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处理
早期可禁脂肪饮食，保守治疗 必要时开胸结扎胸导管
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急性肾上腺功能不全
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概念
各种应激均可使正常的肾上腺分泌皮质醇增
多，约较平时增高2～7倍，严重应激状态下，血
皮质醇可>1 mg/L，以适应机体的需要。凡有原发
或继发的急性或慢性肾上腺皮质功能减退时，就
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病因
左室前负荷不足 失血、体液进入第三间隙、过度利尿、过
度扩血管、药物过敏、心脏受压、血气胸、 正压辅助呼吸、右心功能不全 心肌收缩力下降
左室功能低下、低氧、酸中毒、缺血、心 肌保护不当，巨大左室或小左室
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后负荷过重 术后低体温、血管收缩、液体过多、循环
中儿茶酚胺浓度过高，左、右心功能不全 其他
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处理
心梗的一般处理之外，一般需行紧急开胸 再搭桥
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心律失常
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房颤
房颤是心脏术后最常见的心律失常， （20%-30%），在高龄和同期行冠脉搭桥 术和瓣膜手术的患者中发生率更高。
多发生在术后2-3天，通常为阵发性，部分 不经治疗可自行终止，也可反复发作，少 数可持续数周
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精神障碍
病理基础为脑缺氧或脑栓塞，多为暂时性 可予对症性药物治疗或早期高压氧治疗
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脓胸和胸骨、胸骨后感染
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脓胸
脓胸多发生在术后5-7天，有高热、WBC↑、 胸穿抽出混浊脓性胸液，原因多为术中感 染。
脓胸诊断后，应低位胸腔闭式引流，将脓 液减少后改为开放引流，处理不及时可引 起慢性脓胸和其他严重并发症
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病因
心脏问题：原有心脏疾病，原有心律失常， 心肌缺血或梗死，术中心肌保护差，心包 感染，血液再分布
呼吸问题：气管插管位置不当，低氧，酸 中毒，气胸
电解质紊乱：低钾，低镁 心内监视导线刺激：肺动脉导管 低温，焦虑，发热，疼痛，胃扩张
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处理
对因治疗 窦性心律的转复和维持
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纵隔出血的处理
确保引流管通畅 维持正常体温 控制高血压和躁动 适当追加鱼精蛋白 输注血制品 应用止血药 床旁影像学检查 有显著的出血或心包填塞症状时，及早开胸探查
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二开指征
引流量没有逐渐减少 出血量>400ml，达1小时 出血量>300ml，持续2-3小时 出血量>200ml，持续4小时
心脏外科术后并发症的处 理
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出血和心包填塞 低心排综合征 围术期心肌梗死 心律失常 急性肾功能衰竭 呼吸能不全 精神障碍 脓胸和胸骨、胸骨后感染 其他（消化道出血、乳糜胸、急性肾上腺
功能不全）
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出血和心包填塞
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病因
外科性出血 残留或反跳肝素的作用 血小板数量减少或功能障碍 凝血因子的缺乏 纤维蛋白溶解作用
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呼吸能不全
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病因
支气管分泌物滞留 体外循环灌注肺 术前慢性肺病，肺动脉高压 氧中毒 感染 疼痛，拒绝咳嗽
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处理
保持正常氧供，循环支持 利尿，减轻肺水肿 早期短期使用激素 扩血管药物的应用：硝普钠，前列腺素E，
NO 支气管扩张药、抗菌素 机械通气
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胸骨、胸骨后感染
术后切口疼痛，胸骨叩击痛 有骨擦感，胸骨裂开 体温持续升高或已降为正常而再次升高 白细胞计数升高 胸骨松动，胸骨后有脓性分泌物溢出 穿刺抽出脓液 X线示纵隔阴影增宽
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处理
1、宜尽早敞开伤口，保持引流通畅，防止感染向中 纵隔扩散
2、除去创口内全部异物及坏死组织 3、全身应用高效抗生素 4、局部连续滴注抗生素，保持负压吸引或定时更换
心包填塞、心律失常、张力性气胸
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低心排综合征的处理
BP PCWP CO CVP 处理 ↓ ↓ ↓ ↓ 补充血容量 N ↑ N ↑ 利尿 ↑ ↑ ↓ ↑ 扩血管 ↓ ↑ ↓ ↑ 正性肌力药/扩管/IABP ↓ N N /↑ ↓ α激动剂
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围术期心肌缺血或梗死
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病因
桥血管痉挛（桡动脉） 吻合口急性血栓形成 桥血管断裂 术后应激，高凝状态，血小板数量升高
同步电复律和药物复律 控制心室率
β受体阻滞剂，洋地黄，钙拮抗剂 抗凝
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室早、室速
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病因
低钾 酸中毒 缺氧 低血压 洋地黄中毒
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处理
治疗应针对病因 补钾，可静脉补钾 利多卡因1-3mg/kg静脉推注，无效时10-15
秒钟后重复给药，纠正后维持治疗 若血钾理想，室速、室颤仍不能纠正，应