糖尿病肾病的透析

糖尿病MHD患者常见死亡原因



急性左心衰并肺水肿 心肌梗塞，因为无痛易被漏诊 心律失常 脑梗塞 脑出血 感染，糖尿病足等 肿瘤，营养不良
预后及其影响因素

DKD MHD患者10年生存率较非DKD 患者低 ( 33% vs 60% )

病死率高的主要原因之一是心血管疾病 肥胖与营养不良进一步增加死亡风险
临床期糖尿病肾病
尿白蛋白持续 >200g/min， 尿蛋白定量>0.5g/24h， GFR开始下降， 大部分病人血肌酐维持正常， 出现高血压，水肿。
晚期糖尿病肾病
1.氮质血症，水肿及高血压加重
GFR将以平均每月1ml/min 的速度下降
2.同时合并其他微血管合并症 包括：冠心病、脑血管及周围血管等病变
糖尿病肾病血液透析特点

南京军区总医院DKD MHD患者 83例（1998-2009）

年龄 DM DN→ESRD 心脏并发症 长期管：13例；23例多次内瘘手术 1年、3年、5年、10年 存活分别85%、68%、46%和33% 非DN MHD 分别90%、86%、73%、61% 近期死亡多为心脑血管并发症，远期死亡为感染及肿瘤
可能被迫停止（腹膜炎、导管等） 不用肝素，减少出血风险 透析液丢蛋白 不需AVF 胰岛素用量↑，少低血糖，高渗昏迷 腹内压增加，并发疝，漏液 长期治疗方式 需要肝素 无蛋白丢失 血管差，AVF 困难 易低血糖，低血压 腹膜炎，隧道，出口感染 操作简单，基层家中可操作，失明求人 来院就诊，交流，压力小
中位数 62岁（42.3） 12 年 2.5年 53%
糖尿病肾病血液透析特点

中日友好医院75例DKD MHD患者

并发症

例
心血管事件： 37 （心衰34例，心脏猝死3例） 脑血管事件： 7 （脑出血3例，脑梗死4例） 糖尿病足坏死： 6 营养不良： 3 高血钾： 3 视网膜病变失明： 20


内容



概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措 施
DN 保守治疗

饮食：优质低蛋白饮食0.6g/kg.d α-酮酸
控制血糖：首选胰岛素


控制血压：CCB，ARB，ACEI，利尿剂
DN特点

糖尿病肾衰比其他原因肾衰发展快。
糖尿病肾病分期 （ Mogensen ）
I期
肾小球高滤 过和肾脏肥 大期
II期
正常白蛋白尿 期, UAER <20 µ g/min或 <30mg/24h GFR增高或正 常约130~150 ml/min GBM开始增厚 和系膜基质增 加
III期
早期DN, 微量 白蛋白尿期, UAER≥20µg/ min ≥30mg/24h


血管性疾病是糖尿病主要并发症
糖尿病肾病——发病率
1978-0.78%，1996-3.2%，2002-5.89%
Fra Baidu bibliotek
约30%
DM DKD

占ESRD的1/3-1/2
糖尿病可通过不同途径损害肾脏

血管性病变：大血管病变呈肾小球硬化症，微 血管病变如肾小球硬化，分结节性、渗出性和 弥漫性三种 感染性病变：感染如肾盂肾炎、肾乳头坏死
糖尿病肾病的临床诊断

多年糖尿病病史 微量白蛋白尿水平以上蛋白尿 伴有其它靶器官损害(眼底) 除外其它肾脏病 一般不需要肾穿刺
DN发病率

在欧美国家，DN是所有肾衰病因最常见 的，中国过去不是，现在可以说是。
欧美以IDDM引起多见，患者年轻；中国 则NIDDM，年龄大，合并症多。 往往合并失明、肢体坏疽、心脏病等。
IV期
临床DN, 大量 白蛋白尿期, UAER≥200µg/ min 或 ≥0.5g/24h GFR明显下降 约60～130 ml/min 结节性肾小球 硬化, 毛细血 管腔闭塞, 肾 小动脉硬化、 玻璃样变, 肾 小球部分毁损
V期
ESRD期（尿 毒症期）
GFR约 150ml/min 无明显组织 病理学损害
一旦进入尿毒症期，发展快且不可逆。 水钠潴留严重，高血压严重，并容易出现浆膜腔积 液、充血性心衰危及生命，同时促使视网膜病变恶 化 因此，糖尿病肾衰应早期透析。


终末期DKD透析治疗的时机选择
其他ESRD Ccr Scr ＜10ml/min， >800umol/L DN（5期）
严重水钠潴留
10～15 ml/min >442umol/L



密切关注：中国成年人一半是糖尿病 后备军

中国成年人群中糖尿病前期（IGT）患病率为50.1%。糖尿病前期 是介于糖尿病和正常血糖之间的一种状态，是糖尿病的预警信号。 是餐后血糖在7.8mmol/L到11.1mmol/L之间（即糖耐量减弱）， 或空腹血糖在6.1mmol/L到7.0mmol/L之间（即空腹血糖受损）的 状态。 中国人BMI远低于美国人的情况下出现这种代谢疾病意味着经济 的迅速发展，人们饮食习惯的改变和身体活动减少，导致与肥胖 相关疾病提前出现。40%的18-29岁的青年人为糖尿病潜在人群， 这些人罹患中风、心脏病和肾功能衰竭的风险增加。 中国大约三分之二的糖尿病患者没有进行足够的血糖控制。中国 糖尿病发病率属于亚洲最高的国家之一，绝对数是全世界最大。 “社会发展太快，胚胎和童年营养不良、后期营养过剩、运动不 足相结合，造成糖尿病加速蔓延。”

提高糖尿病肾脏替代治疗的生存率


强化对心脑血管并发症的治疗 个体化透析方案 正确选择开始透析的时机：早 充分透析：水、各种毒素 营养支持：营养透析 护理工作的重要性：宣教，密切观察， 及时处理
﹥15ml/min
内容



概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措 施
DKD肾脏替代治疗方式的选择

腹膜透析
血液透析、血液滤过 肾移植或胰肾联合移植


DN 患者腹透好还是血透好？
腹膜透析 血液透析
心血管稳定性好，小分子毒素清除欠佳， 心血管稳定性差，小分子清 中分子较好 除效率高

只有肾小球硬化症与DM直接关联,称之为“DKD”
糖尿病肾病病因和发病机制
多因素参与，一定的遗传背景及部分危险因素的共同作用。 1．遗传因素 男性发生糖尿病肾病的比例较女性高；非洲 及墨西哥裔较白人易发生糖尿病肾病；某些家族易患糖尿 病肾病。1型糖尿病中40%～50%发生微量白蛋白尿，2型糖 尿病在观察期间也仅有20%～30%发生糖尿病肾病，提示遗 传因素。 2．肾脏血流动力学异常 糖尿病肾病早期就可观察到肾脏 血流动力学异常，表现为肾小球高灌注和高滤过,肾血流 量和肾小球滤过率（GFR）升高，且增加蛋白摄入后升高 的程度更显著。 3．高血糖造成的代谢异常 4．高血压 几乎任何糖尿病肾病均伴有高血压。 5．血管活性物质代谢异常 糖尿病肾病的发生发展过程中 可有多种血管活性物质的代谢异常。RAS，内皮素、前列 腺素族和生长因子等代谢异常。
令人震惊：中国糖尿病发病率超11%

本次研究是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白 ≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在 线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。
本次研究随访了98658名成年人，并由上海市内分泌代谢病研究 所实验室统一检测糖化血红蛋白。结果显示，2010年中国成人糖 尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%， 农村居民为10.3%。 按照之前国际糖尿病联合会估计，现在全球共有超过3亿的糖尿 病患者，新发布的中国糖尿病发病率数据意味着全球三分之一的 糖尿病人来自中国。而这一数字与2007年相比短短3年中国就增 加了2200万名糖尿病人，几乎相当于澳大利亚全国人口总和。
糖尿病肾病的透析特点 及应对策略
王丽 山东省千佛山医院 血透室
内容



概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措 施
埃及
墨西哥
巴西 巴基斯坦 日本 德国 俄罗斯 美国
中国
印度
成人糖尿病：百万
中国是糖尿病大国


并发症之四---低血糖
透析后周围组织对 胰岛素敏感性增强
监测血糖，调 整胰岛素用量
胰岛素清除和 降解减少
低血糖
含糖透析液 透析
透析后清除胰岛素聚 合物,改善胰岛素抵抗
透析第3-4小时补充
并发症之五---营养不良
胃肠功能紊乱 肠外营养
糖异生 肌肉分解
营养不良
充分透析
透析不充分
炎症状态
胰岛素控制 血糖



2.动-静脉瘘：可能失败或无法使用
3.移植血管寿命短 4.动脉盗血综合征：手术侧远端肢体疼痛、坏疽、疼 痛性溃疡和感染 5.长期留置导管：感染、血栓形成

DKD血液透析特点--抗凝剂
DN患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者 抗凝剂的用量较大 肝素首剂2500U, 维持量1250 U/h，根据透析后透 析器凝血情况或监测凝血状况及时调整肝素用量 低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予 4000 U，并酌情追加
腹膜透析方法

早透析 控制血糖 无菌操作 处方：
1.5%-4.25%PD液 2L
日交换4次，根据需要应用胰岛素或氯化钾
。
并发症

体位性低血压 高血糖、血脂异常 感染 营养不良 超滤或毒素清除差
内容



概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措 施
GFR大致正常 约130ml/min
GFR呈进行 性下降，晚 期<10 ml/min
GBM增厚和系 膜基质增加明 显, 部分小球结 节性硬化
大量蛋白尿 ，肾小球广 泛硬化、毁 损
DND Prevention
Primary
Secondary
Tertiary
病理

光镜



早期 肾小球增大 足突增宽、间隙变窄、GBM增厚 晚期 弥漫病变 结节病变 两者重叠 玻璃样变或渗出病变（缺血） 肾小管萎缩，TBM增厚 血管内膜、弹力层增厚，玻璃样物质沉积导致 动脉硬化
贫血、低蛋白 自主神经病变
并发症之二---高血压
容量负荷增加 控制干体 重
肾素分泌增多
高血压
多种降压药 物联合
交感神经兴奋 血管内皮 功能紊乱
EPO副反应
并发症之三---心脏病变
交感兴奋 血压异常 控制血糖、血压、电解质
血糖、血容量、 钙磷、甲旁亢
心绞痛、心衰、心律失常 充分透析
贫血、酸中毒 RAAS激活 纠正贫血、甲旁亢
DKD血液透析特点

DKD MHD患者5年生存率

美国USRD数据2008 ：25-27%（42-44%） 澳大利亚： 42% 日本: 47%
DKD血液透析特点--血管通路

终末期DKD多为高龄、常合并高血压、动脉粥样硬化和 脂质代谢紊乱,血管通路问题突出
1.内瘘成熟慢，应该早做瘘，等待成熟


内容



概述 糖尿病肾病开始透析治疗的时机 透析方式的选择 糖尿病肾病血液透析特点 糖尿病肾病透析过程中常见的并发症及应对措 施
并发症之一 ---低血压
脱水量大于血管再灌 注 透析前胰岛 素调整
透前不用降压药
减慢超滤
心肌收缩力下降
低血压
低温、高 钠、碳酸 盐透析 改善贫血、 吸氧、血管 活性药
中国在糖尿病人口绝对数上一直是全球之冠。2007年 中国糖尿病的发病率是9.7%，虽然近几年中国群众健 康意识有所增强，但糖尿病患者人数快速增加这一趋 势并未得到根本性的改变。 由中华医学会内分泌学分会前任主任委员、上海交大 附属瑞金医院宁光教授与中国疾控中心赵文华带领的 团队的长期随访调查显示，我国18岁及以上成人样本 中，根据国际最新临床诊断标准进行诊断的糖尿病估 测患病率为11.6％，约1.139亿人。新数据进一步说明 了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题，“东亚 病夫”的噩梦似乎再次降临。