清晨高血压及处理

清晨高血压及处理

中日友好医院柯元南清晨高血压及其处理分五个内容给大家介绍。第一是血压昼夜变化和心血管事件的关系；第二血压晨峰和清晨高血压；第三血压晨峰增加心血管风险的机制；第四是血压晨峰的分类；第五给大家介绍一下清晨高血压的处理。

心血管病事件发生的时间特点往往是清晨6点到中午是心肌梗死、猝死、缺血性或者出血性卒中的高发的时段。动态血压监测显示，昼夜血压有明显的周期性变化，在早晨有一个峰值，而在午夜有一个谷值，夜间血压较日间血压大约降低10%到20%，所以是呈杓型。那么心率也有相似的变化，白天的心率高，晚间的心率比较慢。峰值和谷值的异常都可能与心血管病相关。

(PPT4)这个图介绍了从6点到中午12点的时候，上面是缺血性的卒中，下面是心脏的猝死，发生率都是明显的增高的。

那么心肌梗死也是6点到12点的时候升高的，下面是血压的情况，也是6点到10点、11点的时候是一天中最高的血压。所以心血管病事件和血压的升高有一定的关系。

变化的原因。一个原因是由于它长期生物进化形成。因为我们人是夜间的休息，代谢较低，不需要过高的血压和心率，而一旦觉醒，则要求较高的血压和心率，以应对周围的环境。这是长期生物进化、人的进化，习惯引起的血压昼夜变化的周期性与血压和心率昼夜周期变化相对应，人体的迷走神经和交感神经有张力，以及血液中的去甲肾上腺素和肾素、血管紧张素、醛固酮水平也有相应的变化。

(PPT7)这个图是血浆的去甲肾上腺素这一天里面随时间的关系，你看这个中间比较低的是睡眠时间，它的去甲肾上腺素水平是低的，这是成年的健康的男性。他睡眠时间是低的，而早晨醒了以后，6、7点钟醒了以后，马上去甲肾上腺素水平就增高，白天一直是持续较高的。

(PPT8)这是血浆肾素活性和血浆醛固酮的水平。黑的是血浆肾素活性和血浆醛固酮水平早晨的时候也是高的，相应的变化。

血压昼夜变化的类型，我们根据动态血压监测的结果分成杓型，杓型的定义，夜间血压较日间血压降低10%到20%，杓型血压属于正常的血压变化。非杓型，夜间血压较日间血压降低不到10%，就是晚上血压下降的幅度不够。反杓型，夜间血压较日间高压升高，常见于那些继发性高血压或者合并有靶器官损害的，或者是睡眠呼吸暂停的病人，晚间血压比白天血压还要高。超杓型，夜间血压较日间血压降低大于20%以上，夜间血压降低比正常的更多。

(PPT10)这个图是动态血压监测的反应，血压昼夜变化的类型。那个标三角的是属于正常的夜间血压下降，是杓型，晚上22点到清晨6点的，它是比较低的，低10%到20%，是正常的杓型血压。空的圆圈的血压曲线是属于非杓型的血压，它的下降不到10%。这个实心的圆点是反杓型的血压，晚上比白天的血压还要高。下面实心的三角是超杓型的血压，比正常的降低更多，这也是不正常的。下面那一组是收缩压的情况，下面是舒张压的情况。

血压昼夜变化和心血管病，血压的变化它是随着年龄增加的，那么非杓型和反杓型的血压在老年人中占大约50%，那么非杓型血压变化和心、脑、肾等靶器官损伤以及心、脑、肾等靶器官的功能较差，还有预后较差有关系。反杓型的血压预后最差，脑卒中事件较正常杓型血压增加4到10倍，脑出血的事件，心脏事件包括猝死都明显的增加。

(PPT12)高血压血压的类型和脑卒中发生率的关系。左边的是超杓型的，第二个是杓型的，第三个是非杓型的，第四个是反杓型的。你看反杓型的是卒中，非致死性的卒中和致死性的卒中。那个深颜色是致死性的卒中，浅颜色是非致死性卒中，加起来两个最高。那么其次是超杓型，正常的杓型最低，非杓型还稍微高一点。

(PPT13)和致死性心血管事件，超杓型、反杓型的关系。脑卒中。那个深颜色的柱子是反杓型的，浅颜色的柱子是非杓型的。你看超杓型的和非杓型的血压比较，超杓型所有的事件的发生是要高，高2.1倍。那个心脏事件反杓型比非杓型高6.2倍，脑卒中也是增高的，高3.5倍。致死性的心血管事件，脑卒中也都高，分别高3.5倍到8.7倍。

那么非杓型和反杓型的夜间血压它往往伴随着一些情况，比如说伴有血管内容量的增加，心衰、肾衰等情况合并成的。还有比如说自主神经系统有病变，比如说他有糖尿病、帕金森病等等。往往有继发性高血压，有原发性醛固酮增多症、柯兴综合征、嗜铬细胞瘤等等。还有就是盐敏感性高血压，睡眠质量差，睡眠呼吸异常，比如说睡眠呼吸暂停。还有代谢综合征，肥胖。抑郁症，认知功能受损，老年患者，黑人，进行性的高血压性靶器官受损，无症状的脑梗塞、脑白质病、心脏肥大、微量白蛋白尿等等。这些患者往往伴有非杓型和反杓型的血压增高。

那么超杓型的夜间血压往往是见于老年的患者，体位性高血压，卧位低血压，还有晨峰血压，再有α肾上腺素能受体高敏感，还有脱水，主动脉的僵硬度增加，这些原因可能和超杓型的夜间血压有关。

下面第二个内容咱们讲一下血压晨峰和清晨高血压。

那么什么叫晨峰呢？这是第一个定义，也是日本的学者Kario解释的定义。他说是根据动态血压监测，动态血压监测中早晨血压，也就是早晨清醒以后头2个小时的4个血压读数的平均值，和夜间最低血压，夜间最低血压读数为中心的3个血压读数的平均值的差值。所以你不能用一个血压值，而是用一个时间段的平均的血压，最高的平均血压和最低的平均血压的比较。那么两个血压的最高值和最低值的差值如果大于55毫米汞柱，定义为血压晨峰，这是Kario学者的定义。

这个是图解。6点多钟以后清醒之后，叫MorningBloodpressure，每半个小时侧一次，两个小时里面有4个血压的平均值，作为它血压的峰值。那么晚上血压是Lowest，最低的血压值。一共三个血压值的平均值，这个两个平均值差如果大于55毫米汞柱就叫做血压的晨峰。这两个之间的一个叫PreawakeBloodpressure，它是清醒、觉醒前的血压。

下面介绍一下有关晨峰血压的相关研究。有一组519例的前瞻性的动态血压的研究里面，清醒以后的血压和夜间最低血压的差值是33.5加减18毫米汞柱。最高的10%患者中，血压的差值是大于55毫米汞柱。我想最高的差值，10%的患者可以按照刚才的定义可以定义为有血压的晨峰。晨峰组，这10%的患者显示有较高的清晨血压，或者叫做清晨高血压。血压晨峰和年龄增加以及24小时血压的平均增高有关系。比如说你本来就有高血压，24小时血压本来就很高，还有年龄比较大的，落到最高的10%的患者里面，那就是这样的情况。也就是血压晨峰和年龄和24小时血压的平均值是相关的。

这个血压的分布的曲线，510例人群的，他是一个接近于正科分布曲线。那么他最多的病人数，早晨血压的最高值和晚间最低值的差别大约是25到35毫米汞柱之间。那么55毫米汞柱以上，他是10%，20%患者他是47毫米汞柱以上。他定义的血压的定值，就是深色的，最高的10%的患者。他把这些病人，因为相差55毫米汞柱，所以认为是晨峰型。

那么其他的学者对血压的晨峰也有些定义。第二个定义就是清晨立位收缩压水平与起床前收缩压水平之差，用这个定义界定的血压的晨峰和Kario的晨峰血压的定义相似。第三个定义是早晨时段最高血压或平均血压与睡眠期间的平均血压之差。这个他平均的时间更长一点，最低血压左右的三个血压测定值作为最低的血压，而是睡眠起来的平均血压跟早晨时段的平均血压的差值。目前应用的比较广泛的还是第一个。

那么晨峰血压和脑血管病也是相关的。这是一个前瞻性的研究，刚才说的519例，平均年龄是72岁。那么基线的时候他用核磁显象来评估无症状脑血管病，同时进行动态血压的检查。平均随访41个月。

那么他结果，你看年龄没有什么差别，晨峰组和非晨峰年龄没有差别，24小时的收缩压也没有差别。基线的情况，无症状脑梗塞的发生率晨峰组明显高于非晨峰组。每人的梗塞灶是晨峰组比较高，多发性的脑梗塞也是晨峰组比较高。那么随访41个月，脑卒中的发生率，晨峰组是17%，非晨峰组只有7%，有统计学的差别。那么相对的风险，晨峰组脑卒中事件相对风险增高了2.7。

比较收缩压的晨峰，如果是晨峰增高10毫米汞柱，相对的风险就增加1.25倍，他是有统计学差别的。非正常的杓型的夜间血压和杓型的夜间血压相比也是有统计学的差别，如果是超杓型的血压，它的风险比是1.43，杓型的是1.76，而反杓型的是2.71。那么超杓型和非杓型没有达到统计学的差别，而反杓型血压增高2.7倍，那么它是有统计学差别的。

下面谈谈晨峰血压和心血管病的关系。这是法国的一项前瞻性的研究，一共是507例高血压的患者，根据晨峰血压的情况，分为4个等分位组。晨峰血压的定义是早晨清醒以后立位平均收缩压和起床前的收缩压的差。4组血压的水平相