口头医嘱执行检查记录模板
台江县人民医院
口头医嘱执行情况检查持续整改记录表(模板）被检科室检查时间
检查人员
存在问题
1、口头医嘱未按时登记。
2、偶有非紧急情况使用口头医嘱。
3、口头医嘱下达后偶尔护士未复述。
原因分析1、医师对医嘱制度和流程了解不透彻；
2、护士对医嘱执行流程没有熟练掌握；
3、有随意、侥幸心理。
整改措施1、建议科主任对口头医嘱执行制度和流程加大培训力度；
2、本着对患者认真负责的态度，不能有半点马虎，加大检查力度。
追踪效果已及时整改.
口头医嘱执行制度与执行流程
口头医嘱执行制度与执行流程 一、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱。 二、急危重症病人抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复述二遍，得到医生确认后方可执行。 三、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 四、护士执行口头医嘱后及时在抢救用药记录本上记录口头医嘱执行情况，并由口头医嘱下达者和执行者签名。五、抢救结束6小时内应请医生及时在病历中补记所下达的口头医嘱用药，口头医嘱执行护士将口头医嘱执行情况及病人抢救情况补记在护理文件中。 六、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理。
口头医嘱执行流程图
医嘱制度与执行流程 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 二、执行医嘱流程： 常规流程：阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察
（1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。（2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）打印医嘱执行单 （4）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （5）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （6）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。
医嘱制度和口头医嘱执行流程(最新)
医嘱查对制度与执行流程 一、医嘱查对制度 （1）处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。 （2）主管护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对两次，并根据需要进行重整。整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。 （3）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。 （4）抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。用过的空安瓿，须经2人核对后再弃去。抢救结束后６小时内据实补齐医嘱并签字。 （5）整理医嘱、治疗卡、服药卡后，须经2人查对并签名。 （6）护士长每周总查对医嘱2次。 二、医嘱执行流程： （1）医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。 （2）查对医嘱无质疑后确认医嘱。 （3）医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 （4）医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。 （5）医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。 护理部 2012年2月制订
紧急情况下口头医嘱制度与执行流程 1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在抢救或手术中可以执行。 2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后方可执行。 3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人核对记录后方可弃去。 5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 护理部 2012年2月制订
口头医嘱制度
口头医嘱制度 1目的 规范特殊情况下医嘱制度的执行，确保医务人员之间的有效沟通、正确执行医嘱。 2范围 适用紧急抢救、手术时医嘱执行管理 3要求 3.1一般情况下不执行口头医嘱，一般情况下不执行口头医嘱，一下情况可使用口头医嘱： 3.1.1紧急抢救患者的医嘱 3.1.2手术中，手术医师、麻醉师对正在手术的患者下达的医嘱 3.1.3原则上不使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医师或值班医师请示上级或主管医师后，由主管医师下达电话指示，下级医师或值班医师转入书面医嘱，下级医师或值班医师应将情况记录与病程中。 3.2都头医嘱执行确认过程 3.2.1医师根据患者急救过程，向急救现场护士下达口头医嘱； 3.2.2护士接获医师口头医嘱后，大声复述一遍口头医嘱内容； 3.2.3下达医嘱的医师要明确示意，回答“正确”，确认
护士复述的医嘱内容； 3.2.4现场有其他医务人员时，由主持抢救者指定专人做好详细记录，包括医嘱时间（准备到时刻）、医嘱内容（药物的名称、剂量、用法，医疗操作方式等）；在特别紧急且人手紧张情况下，护士记录口头医嘱会影响到就诊者抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内容 3.3保留抢救中所有的药物空瓶以便查对；静脉点滴的药物需把药名和剂量写在输液瓶签上；保留的安培在抢救完毕，经两人核对记录后方可弃去。 3.4抢救结束后，下达口头医嘱医师根据抢救治疗记录，抢救后即刻据实补记医嘱。 3.5执行护士根据现场抢救治疗记录进行查对后在医嘱单上签名确认。 3.6对有疑问的医嘱必须询问、医、护核实清楚后方可补记和执行 4相关文件 《医嘱制度》 《危重患者抢救制度》
口头医嘱制度与执行流程完整版
口头医嘱制度与执行流程 （1）在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，（2）危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 （3）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 （4）抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。 （5）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 （6）对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现将给予处理 医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。
开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 二、有疑问医嘱 1、有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问。 2、当班护士在遇到疑问医嘱时，应向开出医嘱的医师提出，要求该医师重新核实无误，并由医师签字确认方可执行。 3、当班护士对开具的有疑问医嘱提出质疑，找不到开具医嘱的医师时，护士应当向该医师的上级医师或者科主任报告，直到该医嘱重新
抢救口头医嘱登记本
宝清县人民医院医院口头医嘱登记本科室： 宝清县人民医院医务科监制
宝清县人民医院口头医嘱执行制度及流程 制度： 1、各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程”。 2、口头医嘱只能由注册护士在紧急情况下接受。 3、在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。 4、危重抢救过程中，医生可下达口头医嘱，护士执行前需重复一遍，得到医生确认后方可执行。 5、开立口头医嘱的医师必须是患者的主治医师或现场急救职称最高、年资最长的医师。 6、危重紧急过程中，医师下达口头医嘱后护士需向医生完整复述以获得确认，在执行口头医嘱时实施双人核查后方可执行。 7、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。 8、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 9、抢救结束后应请医生和护士核对已下达的口头医嘱，并及时补记，补记需注明日期和时间并签字。 10、抢救结束补记医嘱应在6小时内完成。 以上制度违反一条罚款10元，每加一条加罚5元。超时补录医嘱罚款15元，每多超一小时加罚5元。医嘱未补录罚款20元。 注：紧急情况范围包括：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸、喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变。
流程： 患者发生急危重症需立即抢救 医师开立口头医嘱 护士重复 医师确认无误 护士执行医嘱 抢救结束，补记书面医嘱
紧急情况下口头医嘱执行督查情况小结
紧急情况下口头医嘱执行督查情况小结一、督查目的： 医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据病情为病人拟定的有关各种检查、治疗、用药、护理的具体医疗方案，由医务人员共同执行。医嘱的开具和停止必须由执业医师本人填写。开具医嘱必须严格按照《处方管理办法》及《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规执行。以病人为中心、以提高医疗质量为核心，努力保障医疗安全，提高我院医疗服务质量，保障医疗安全，维护医疗秩序，促进医学科学的发展，有效预防及正确处理医疗争议。 二、督查时间xxxx 年xx 月xx 日—xxxx 年xx 月xx 日（每天14:00 —17:30 及19:30 —22:00 ） 三、督查方式：参与式现场访谈、个案追踪、查看记录等 四、督查人员：xxx 、xxx 、xxx 五、督查科室及人数：内科、妇产科、内儿科、中医科、感染科、五官科、急诊科、外一科、外二科、放射科、功能科、口腔科、麻醉科、；共xx 人。 六、对各科室的督查方法： （一）、医务科主持人根据各科室的工作性质，针对易发生纠纷的环节，按一定的流程提问，各科室工作人员参与式问答和相互补充作答并行。 二）、虚拟情境和既往实例处理及措施讲解。
（三）、对各科室的回答处理作补充和提升，从而达到检查和培训结合，认真落实制度及时整改不足的目的。 （四）、认真记录各科室的反馈的建议并及时向院领导汇报，及时给予答复，真正体现职能部门为临床一线服务。 七、及时对各科室反馈督查结果和提出整改时限、措施： 经过对各科室的督查和指导，各科室熟悉紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程；相关科室口头医嘱能及时补记。落实执行处理良好的科室给予充分肯定，建议继续保持。 特别提醒用药前医护双向核对。对于存在差距的科室，医务科做出了相关科室紧急情况下口头执行的要求与措施： （一）、开具医嘱的人员，必须是本院注册的执业医师人员，其它人员不得开具医嘱。 （二）、医嘱一般在上班后二小时内开出（危重、急诊新入院病人相关文件及规定执行），要求层次分明，内容清楚。如需更改或撤销时，医生先停方，重新开具医嘱。临时医嘱应向护士交代清楚。开具和取消医嘱必须签名并注明时间。 （三）、医师开具医嘱后，要复查一遍，保证医嘱的正确性。 医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱（模糊不清有疑问医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱书写有明显错误也包括学术语错误、医嘱内容违反治疗常规、药物使用规则、医嘱内容与平常医嘱内容有较大差别、医嘱有其他错误或者疑问），必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长核对及报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱时，护士需
急诊科口头医嘱持续改进表(内容清晰)
2011年1月口头医嘱执行情况 持续改进表 已整改。 上月存在问题 整改情况 本月存在问题无特殊。 原因分析无特殊。 整改措施无特殊。
2011年2月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题无特殊。 整改情况无特殊。 本月存在问题1、医生签字潦草。 2、用药医嘱未注明用法。 原因分析1、个别护士工作欠严谨。 2、护士未重视口头医嘱执行记录本的作用。 整改措施1、在科室质控分析会上进行通报，做到全科知晓，积 极整改。 2、强调口头医嘱执行记录本的作用及记录要求，要求 护士按规范要求书写记录本，如有改动应划双横线 并保持原字迹清晰可见。
2011年3月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题1、签字潦草。 2、用药医嘱未注明用法。 整改情况已整改。 本月存在问题记录字迹潦草。 原因分析1、护士未理解口头医嘱记录本的作用。 2、个别护士工作欠严谨。 整改措施1、在科室质控分析会上进行通报，做到全科知晓，积 极整改。 2、强调口头医嘱执行记录本的作用，要求规范书写所 有口头医嘱。
2011年4月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题记录字迹潦草。 整改情况已整改。 本月存在问题1、4-22 付肾用药医嘱未注明用法。 2、未划双横线，格式不正确，随意不严谨。 原因分析1、常规抢救医嘱护士形成思维定势，记录时未注意严 谨性。 2、个别护士工作欠严谨。 整改措施1、在科室质控分析会上进行通报，做到全科知晓，积 极整改。 2、再次强调口头医嘱书写要求，对反复出现的问题如 再次发生则予以经济否决。
2011年5月口头医嘱执行情况 持续改进表 上月存在问题1、4-22 付肾用药医嘱未注明用法。 2、未划双横线随意不严谨。 整改情况已整改。本月存在问题无特殊。 原因分析无特殊。 整改措施无特殊。
医嘱制度急情况下口头医嘱制度及执行流程
医嘱制度与执行流程 一、医嘱制度 1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备执业资格的医师与注册的执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 2、医嘱一般在上班后二小时内开出，急诊入院患者应在检查患者后立即开出，手术后医嘱必须由手术医师或授权的医师开写，于手术结束患者回病房后开出。 3、医师书写医嘱必须层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。临时医嘱如须更改或撤销时，应用红笔重叠书写“取消”字样并签名，同时向护士交代清楚。开写、执行和取消医嘱必须写明时间至时、分并签名。 4、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对字迹不清、内容可疑或有药物配伍禁忌的医嘱，必须查清或要求医师重开后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。 5、在紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。非紧急抢救情况时不得下达、执行口头医嘱，严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 6、特殊药物包括麻醉药品、第一类精神药品、抗菌药物等医嘱，开写医师必须要与其资质、分级管理规范相符合。 7、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。 8、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。
9、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 10、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 11、通过信息系统（HIS）开写、录入的医嘱，开写医师必须与其授权的资质相符合，不得冒名开写。 二、执行医嘱流程： 1、医嘱由主班护士处理。医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对医嘱的内容是否合理、是否有药物配伍禁忌。 2、查对医嘱无质疑后签字确认医嘱，填写医嘱执行单；用药医嘱汇总后提交中心药房调配，手术医嘱下达后应及时将手术通知单传送至手术室。 3、医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。 4、医嘱执行护士接医嘱执行单后，按照查对制度认真查对，至少采用两种以上方式核对患者身份，也可主动邀请患者参与查对，严格对照医嘱的内容、时间等要求准确执行医嘱，不得擅自更改。 5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，按规定进行记录并及时向医师反馈。 医嘱执行流程 医生开写医嘱