违章动火事故案例(精)

入罐作业 谨防窒息死亡
二、事故原因分析 事故发生后，当地公安部门及劳动安全部门对发生事故罐 中气体进行了采样分析，其中氧气含量为5.05%（正常值为 21%），二氧化碳为1.78%（正常值为0.03%）。 从分析结果可以明确得出，死亡事故的直接原因为罐中气 体成分中严重缺氧，造成工人窒息死亡。 由于污水中含有大量的微生物，过滤罐中污水排出后，在 滤料表面截留了大量的微生物，罐中适宜的温度、湿度、PH 值以及滤料上的油污为微生物的滋生繁殖提供了适宜的条件 和营养，在密闭的空间内，经过长时间的繁殖，大量的好氧 菌消耗了罐内有限空间气体中的氧气，产生了二氧化碳，大 量的厌氧菌产生了二氧化碳及甲烷气体，使罐中气体组分发 生了很大的变化。因此，罐中微生物的作用是造成本次事故 的间接原因。
盲板抽堵引发重大事故
1993年6月2日，某化学工业公司氮肥厂硝 酸车间在进行年度计划大修时，由于检修 作业安全管理存在漏洞，管理不严，作业 人员安全意识不强，造成氧化氮气体泄漏， 导致3名正在洗澡的女工吸入氧化氮气体而 发生急性中毒。
一、事故经过： 6月2日，某化学工业公司氮肥厂硝酸车间停 车进行年度计划大修。停车后需要对2台碱洗塔 进行酸洗，酸洗前需在5号碱洗塔和2号循环槽回 流管间插盲板。检修人员在午饭前插好了盲板。 下午开始工作后，插其他几个位置的盲板。在插 盲板过程中，2名检修人员在未接到任何指令的 情况下，又将上午插好的盲板抽了出来。16时15 分开启酸泵，将20％稀硝酸送往碱洗塔。16时20 分有人发现碱吸收循环槽处冒出棕黄色的氧化氮 气体，急忙通知有关人员停了酸泵，并打开鼓风 机放空阀，关出口阀。此时冒出的氧化氮气体己 飘向下风侧的硝酸钠工段厂房及其厂房内的女浴 室。此时在女浴室有3名女工在洗澡，因吸入氮 氧化物而发生急性中毒。
动火执行人不持证就动火，在动火作业条 件不具备的情况下没有拒绝，违章作业。 岗位班长不检查措施落实是否，签字后一 走了之。票证办理不认真，走过场，工作 人员严重丧失了责任心，是导致萝茨机着 火及使事故扩大的一条极其重要原因。
事故反思
如果此次大火再晚几分钟扑灭，罗茨机和 进出口管道燃烧炸裂，压力约40kPa时煤 气大量泄漏，很可能造成现场抢险人员大 量中毒；发生一连串的爆炸，会把机房和 不到10m远的5000m3的大煤气柜以及容积 高大的洗气塔、脱硫塔、净碱塔、1#、2# 静电除焦塔炸毁，方圆百余米内的居民楼 房会被夷为平地，成千上万居民的生命将 会爱到严重摧残和威胁，后果简直不堪设 想。
责任追究，追究的是责任，世界上恐怕没 有比丧失了责任而造成重特大事故更可怕 了。许多事故都是可以避免的，就是因为 有些人责任心不强，视责任为儿戏，玩忽 职守，麻痹大意，侥幸蛮干，冒险而造成 重特大事故发生，使社会和财产蒙受巨大 损失。

动火作业注意事项
动火前
1、动火作业所在单位技术人员应首先对动 火作业地点（部位）的作业条件进行风险 评估，确定危险因素，制定相应的作业程 序及安全措施。 2、凡在生产、储存、输送可燃物料的设备、 容器及管道上动火，应首先切断物料来源 并加好盲板；经彻底吹扫、清洗、置换合 格后，打开人孔，通风换气；打开人孔时， 应自上而下一次打开，并经分析合格。
锈蚀又打不开。同岗的操作人员发现后， 一边向生产调度室和公司领导报告，一边 赶来协助灭火，可是火已着大，把7#罗茨 机完全包围，随时都有发生设备和管道爆 炸的可能。幸亏厂部领导接到报警及时赶 到，调集来值班维修工睡觉的棉被，并采 取停机减压的果断措施，又层层蒙盖上打 湿了的棉被，隔绝了空气与火源的接触， 大火才得以熄灭，火警危险得以排险，保 住了生产设备。
3、在动火作业过程中，当作业内容或环境 条件发生变更时，应立即停止作业，“动 火作业许可证”同时废止。 4、若间隔时间超过30分钟继续动火，应再 次进行动火分析，或在管线、容器中充满 水后，方可动火。
动火后
1、动火结束后的现场清理由动火作业人 和监火人负责，应关掉电源、气源，搬离 动火设备，熄灭余火。凡电火花可能涉及 到的地方都要进行细致的检查，确认无残 留火种后，方可离开。
没有制订切实可行的检修方案，没有确切 有效的安全措施。检查落实更是荒唐，监 火人指派操作工，操作工只顾忙于生产操 作，根本无暇动火作业现场。班长检查、 安全员最后把关，都是在票证上签了字， 根本没有解决实质性问题，都没有当回事。 这些是发生事故的重要原因。
4．责任心严重丧失。动火作业证上写的 可是面面俱到，但作业人员却是视若无睹， 我行我素。票证上写出的措施条数不少， 但作业人员根本不重视，不逐条落实。车 间主任办理了票证不是一一送达作业人员 的手中，而是顺手放在岗位操作室内，作 业人员谁也没有看一眼，就盲目作业。指 派的监火人不到位（其实操作人员只顾忙 于生产操作，根本无法行使监火人的职 责），车间指派的监火人严重失误。
入罐作业 谨防窒息死亡
三、事故教训
这是一起严重缺乏安全知识而引发的事故， 其一，污水过滤罐清洗、检修岗位根本没有安全 操作规章制度，工人无章可依，只是凭经验操作。 事实上，事故发生前的许多次下罐作业也都是在 不作通风处理，无任何保护措施的情况下进行的， 只是碰巧没有发生事故而已，所以工人认为是安 全的。其二，本应只是死亡一人的事故，却死亡 了4人。在第一人倒在罐内时，接连3人均是在无 任何保护措施的情况下入罐救人的，结果是救不 了人反倒把自己的性命也搭上。

入罐作业 谨防窒息死亡
一、事故发生经过
北京某厂是钢铁连轧污水处理的生产企业，污水处理 过程中过滤罐滤料采用石英砂和无烟煤，罐体直径 5m，高8m，正常操作中罐为密闭状态，由于在过滤 罐下部安装有许多过滤滤帽，在滤帽发生漏料时需 要停水检修。 2002年2月4日，四台过滤罐因滤帽漏滤料而停水 检修。2月8日18时30分左右（过滤罐停水72小时 后），操作工人在打开其中一个罐罐顶人孔及罐侧 开口（为卸滤料而设的）仅20分钟，且无任何保护 措施的情况下，入罐进行作业时发生了死亡4人的重 大死亡事故。
入罐作业 谨防窒息死亡
有限空间的分析必须是由有资质的分析人员进行，取样点要有 代表性，被测气体或蒸汽体积分数应小于或等于该介质与空气 混合物爆炸下限10%，氧含量应在19%～23.5%(体积分数)的 范围，有毒有害气体含量应符合国家规定标准。 ⑷良好的作业工器具。 有限空间作业人员的工具、材料要按要求逐一进行登记，对 盛装易燃易爆介质的有限空间，工器具必须是软金属或木质工 具，目的是防止在作业过程中有火花产生造成对人员的伤害。 照明应符合安全电压要求，必须采取防爆照明。
违章动火事故案例
讲课人：黄永传
办证流于形式 大火烧醒众人
2004年3月23日，某化工厂一车间在加固 设备管架时，因为安全措施落实不到位， 动火作业引燃了设备填料泄漏点，一干人 马苦于无实用应急的消防器材，急得团团 转，任凭大火为肆虐燃烧，差一点酿成重 特大事故。
事故经过
2004年3月23日下午，该厂合成车间脱硫 岗位7#罗茨机管道振动大，车间责成维修 班对此处管架进行加固。维修班长受领任 务后，指派维修工方某、许某、彭某和电、 气焊工王某去执行加固管架任务，并根据 该岗位的危险性特点和动火级别区域划分， 办理了特级动火作业票证。检查作业人员 根据票证上制定的措施和物质落实要求， 准备了2只MF8干粉灭火器和1根直径 25mm、长15m的橡胶管作蒸汽管。另外， 还找来几块破旧玻璃钢瓦，对罗茨机的两
端填料处进行了覆盖遮挡。18时20分，动 火作业点由北侧转移到萝茨机的上方，焊 工刚点焊了两下，罗茨机南端填料开始起 火，现场作业的方某、许某和彭某，立即 操起灭火器灭火。由于不停机带压灭火， 灭火器未能奏效，火不但没有灭掉，反而 窜入北端，导致北端填料也着起火，继而 罗茨机一圈都着起了火。这时方某、许某、 彭某和电、气焊工王某才慌了手脚，去拉 蒸气管，才想起未接蒸汽，又找不到接蒸 汽的位置，现场接上水管，水管阀门长期
3、动火作业许可证经车间主任核准，报安 监处、生产技术部、消防站审查合格，由 生产副总经理、总工程师、安监处长同时 签发。 4、办理动火作业许可证审批手续时，除了 将安全措施填入“动火作业许可证”外， 还应附编制后由各单位汇签的安全技术措 施，按照审批顺序逐级审批。

5、清除现场一切可燃物，并准备好消防 器材。动火期间，距动火点30m内严禁排 放各类可燃气体，15m内严禁排放各类可 燃液体。在同一动火区域不应同时进行可 燃溶剂清洗和喷漆等施工 。 6、检查动火工具是否符合要求，劳保用 品，应急救援器材是否准备齐全，其它安 全措施是否落实。 7、取样分析合格后按规定进行打火试验。
入罐作业 谨防窒息死亡
2、对策
⑴对作业人员进行作业前安全教育。 作业人员进入有限空间之前，进行必要的安全教育和安全交底，让作 业人员明确，进入有限空间可能出现的危害，同时对制定出的安全措 施和风险消减有明确的认识并进行确认，不可简单的要求以下要注意 安全就行了，这对作业人员在有限空间作业有一定的指导性作用。 ⑵对进入单一的设备进行安全确认。 对进入的单一设备，要从工艺、机械、安安全措施 制定是否有针对性，应急状况下的救护是否有效，设备可能存在的危 害是否明确，只有全面确认有限空间可能产生的危害，才可以全面对 事故进行预防，有效地达到消除事故的作用。 ⑶确认可燃物、毒物和氧含量的分析。
3．办理动火作业票证流于形式。动火作 业票证上规定，要在动火作业前做好“五 落实”，即：安全教育落实，人员组织落 实，消防物质落实，预防措施落实，审批 领导、当班班长、片区安全员检查落实。 可是，该车间在办理动火作业票证是笔笔 代过，错把特级改一级，随便降低动火作 业票证的等级，安全教育也是随口说说而 已，不疼不痒。在器材落实上，没有实实 在在的蒸汽管，只是敷衍地提了2只灭火器， 找了几块破玻璃钢瓦来应付。在措施落实 上，
动火时
1、严格执行“三不动火”原则，即没有 批准的动火作业许可证不动火、动火监护 人不在现场不动火、防火措施不落实不动 火。 2、当发现动火部位与“动火作业许可证” 不相符合，或者动火安全措施不落实时， 动火监护人有权制止动火；当动火出现异 常情况时有权停止动火；动火人不执行 “三不动火”原则又不听劝阻时，有权收 回“动火作业许可证”，并报告安监处。
二、事故分析： 造成事故的主要原因，是检修作业安全 管理制度不严格，如插盲板作业管理混乱， 没有把责任落实到人，布置任务不到位， 印发的盲板图没有给直接从事盲板抽插作 业的检修人员，且在插盲板处没挂牌，插 盲板后没检查等。此外，浴室距生产现场 太近，在有毒害气体产生的生产区域设置 浴室等生活设施是不适宜的。
入罐作业 谨防窒息死亡
有限空间作业事故预防和对策
进入有限空间作业属高危险作业，作业前必须按规 定办理审批手续，作业负责人应检查各项安全措施落实情 况，并向作业人员认真进行安全交底。 1、预防 ⑴进入有限空的危害辨识和风险评价； ⑵工艺吹扫、置换过程中处理的合理有效； ⑶盲板加堵路线的合理和确认； ⑷确定有效进入的作业方案：①切断电源；②空气置换并 分析合格；③用电安全。必须使用36V以下的安全防爆灯； ④急救措施； ⑸监护人的落实和职责划分。
事故原因
1．设备泄漏。7#罗茨机填料漏气，未引 起检修作业人员的高度重视，没有采取得 力的措施进行有效隔绝，反而只是用几块 破旧玻璃钢瓦简单地遮挡一下了事。当高 空动火作业焊花大面积四处飞溅落下，填 料漏出的可燃煤气与火源相撞，瞬间点燃， 是发生事故的直接原因。
2．安全措施落实不到位。虽然按规定办 理了动火作业许可证，但在落实安全措施 上却采取敷衍塞责态度，牵了个蒸汽管只 是放在现场，根本没有接上蒸汽。其实现 场根本没有蒸汽可接，自欺欺人，当萝茨 机填料着火了，慌忙去接蒸汽，错失良机 是发生事故的主要原因。