工伤申请书怎么写｜工伤索赔的申请书范文.doc

【个人简历范文】

第一篇工伤索赔书范文

申请人某某

性别×

年龄××岁

身份证号123456789123456789

住址某某某市某某某社区某组某某号

电话123456789

被申请人某某公司事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用

1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。

3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

申请人:某某

某年某月某日

第二篇

申请人&&&&&&&&，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位&&&&&&&&住电址&&&&&&&&话&&&&&&&&

被申请人&&&&&&&&地址&&&&&&&&

法定代表人&&&&&&&&

电话&&&&&&&&

业务人员&&&&&&&&

仲裁请求

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计140811元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）-4500元（肆仟伍佰元整）（煤矿已经支付）=136311（拾叁万陆仟叁佰壹拾壹元整）。

具体如下

1、住院期间生活补助4480元（35元*2/人*64天）；

2、住院期间工资57810元（2710/30*64）；

3、住院期间家人的护理费2880元（45*64天）；

4、一次性医疗补助5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费300元；

8、煤矿企业伤残赔偿（131号令）65040元（271元*12月*2）；

事实及理由2017年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为多发肋骨骨折并血气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。2017年7月22日被&&&&&&&&市人力资源和社会保障局会认定为工伤（&&&&&&&&人工认字〔201x〕第40731号）。2017年10月28日经&&&&&&&&市劳动能力鉴定委员会鉴定为&&&&&&&&（曲人鉴委字〔201x〕第1046号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

此致&&&&&&&&劳动仲裁委员会

申诉人***二0一x年二月二十日

第三篇

申请人尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共661351元。

事实和理由在201x年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。

诊断为

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于201x年12月8日作出（201x）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费153681元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计661351元。

此致

申请人尹卯文

201x年12月25日

第四篇

申请人X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址宣威市格宜镇龙泉村委会话

被申请人宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人

电话业务人员

仲裁请求

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

具体如下

1、住院期间生活补助4480元（35元*2/人*80天）；

2、住院期间工资57810元（2710/30*80）；

3、住院期间家人的护理费3840元（45*80天）；

4、一次性医疗补助5420元（2710元*2月）；

5、一次性伤残就业补助32520元（2710元*12月）；

6、一次性伤残补助金24390元（2710元*9月）；

7、鉴定费300元；

8、第二次手续费4800元。

9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）65040元（271元*12月*2）；

事实及理由201x年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为右足背挫裂伤；

1、

2、左第五指骨开放性骨折；

3、左足背异物残留；

4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于201x年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）201x年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔201x〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。