外科学-第三十五章 小肠疾病-含案例分析
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病变主要在空肠或回肠，常呈节段性，严重时可融合成片。肠管扩张，肠腔内充满暗 红色血性液体和坏死物质，肠壁充血水肿、炎性细胞浸润、广泛出血、坏死和溃疡形 成，甚至穿孔。腹腔内可有混浊或血性渗液
外科学（第9版）
【临床表现】
急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性 绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。有发 热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可 有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克
2. 诊断 • 血象、血沉、胸片 • 钡餐/钡剂灌肠，结肠镜
外科学（第9版）
3. 治疗 • 以内科治疗为主 • 外科手术适应证 ① 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 ② 溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻 ③ 不能控制的肠道出血 ④ 病变游离穿孔合并急性腹膜炎 4. 手术方式
• 急性肠穿孔：病变肠段切除术 • 伴有瘢痕形成的小肠梗阻：肠段切除吻合 • 回盲部增生型病变：回盲部或右半结肠切除
外科学（第9版）
（二）肠伤寒穿孔
病因和病理 • 致病菌：沙门菌属伤寒杆菌 • 发病部位：回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结 • 病理特点：溃疡的长轴与肠的长轴平行，穿孔多发生在距
回盲瓣50cm以内，多单发
临床表现和诊断
• 伤寒病史 • 急腹症症状及体征：腹痛、腹胀、呕吐；腹部压痛、肠鸣音
消失、气腹、白细胞计数增加 • 少数病人症状轻微，易误诊为急性阑尾炎穿孔
急性出血性肠炎
急性出血性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变， 由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎
外科学（第9版）
【病因和病理】
病因尚未确定，部分病人发病前，可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与 细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型魏氏杆菌产生的β毒素有关，肠道 内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰 蛋白酶处于低水平
外科学（第9版）
一、小肠的解剖
（二）血管、淋巴和神经支配
1. 血管、淋巴和神经均穿行于小肠系膜内 2. 动脉血供
1 近端十二指肠：腹腔干的分支供应 2 大部分十二指肠、空肠、回肠：肠系膜上动脉
• 分出12~16支空肠、回肠动脉 • 吻合形成动脉弓。近端：1~2级动脉弓；远端：3~4级动脉弓 • 最后分出直动脉入肠壁 3. 静脉引流 空肠静脉、回肠静脉与同名动脉伴行，最后汇合为肠系膜上静脉
诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别
外科学（第9版）
【治疗】
一般采用非手术治疗，包括：①禁食，胃肠减压；②维持内环境平衡，纠正水、电解质 与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；③应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别 是厌氧菌的生长；④防治脓毒血症和中毒性休克；⑤应用静脉营养，既可提供营养又可 使肠道休息
肠伤寒溃疡HE染色
外科学（第9版）
治疗 • 确诊后：及时手术 • 手术原则：穿孔缝合术；简单、快速 • 术后：积极抗感染治疗伤寒和腹膜炎；肠外营养支持
第三节
肠炎性疾病
重点难点
掌握 克罗恩病的临床表现、诊断和治疗
熟悉 急性出血性肠炎的临床表现、诊断和治疗
了解 克罗恩病的病因与病理
外科学（第9版）
空肠与回肠
外科学（第9版）
一、小肠的解剖
（二）血管、淋巴和神经支配
4. 淋巴引流 1 空肠：散在孤立淋巴小结；回肠：淋巴集结（Peyer集结） 2 淋巴引流途径：
黏膜绒毛中央乳糜管→肠系膜根部淋巴结→肠系膜上动脉周围淋巴结→腹主动脉前淋巴结→乳糜池
脂肪转运
免疫防御
肿瘤播散
5. 神经支配 1 副交感神经：蠕动增强，分泌增加 2 交感神经：蠕动减弱，分泌减少
手术适应证：①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿 孔；②不能控制的肠道大出血；③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解
外科学（第9版）
【治疗】
对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛或病人全 身情况严重，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血 性肠炎严重时可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或 点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支 持疗法
第三十五章
小肠疾病
目录
第一节 解剖和生理概要 第二节 肠感染性疾病 第三节 肠炎性疾病 第四节 肠梗阻 第五节 肠系膜血管缺血性疾病
目录
第六节 短肠综合征 第七节 小肠肿瘤 第八节 先天性肠疾病
第一节
解剖和生理概要
外科学（第9版）
一、小肠的解剖
（一）组成
1. 起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，成人长度：3~5m 2. 包括：十二指肠，空肠，回肠 1 十二指肠：管腔最粗，位置最固定；十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带） 2 空肠和回肠：横结肠系膜下区；游离肠袢；上段2/5为空肠，下段3/5为回肠
分类
溃疡型
• 环形溃疡，长轴垂 直于肠腔长轴
• 干酪ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ坏死 • 易致肠腔狭窄
增生型
• 结核肉芽肿形成， 纤维组织增生
• 假性息肉样变 • 肠腔狭窄；慢性低
位不完全肠梗阻
外科学（第9版）
（一）肠结核
1. 临床表现
• 结核的全身表现：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退 • 腹部症状
溃疡型：腹痛、腹泻 增生型：低位不完全性肠梗阻，右下腹可触及肿块
屏障功能 阻止肠道内细菌及毒素移位至肠道外
第二节
肠感染性疾病
作者 : 王振军
单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院
外科学（第9版）
（一）肠结核
概念：肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染 病因：继发性多见。①肺结核病人咽下含有结核分枝杆菌的痰液；②粟粒性肺结核发生血行播 散；③盆腔结核、肾脏结核可直接蔓延 发病部位：回盲部；远端回肠
外科学（第9版）
二、小肠的生理
食物消化和吸收的主要场所 消化：胰液、胆汁、胃液、肠液（多肽酶） 吸收：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、电解质、维生素；脱落的上皮细胞构成的内源性物 质（每天约8000ml） 内分泌功能 分泌胃肠激素：生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肽、神经降压素、 胰高血糖素等
外科学（第9版）
【临床表现】
急性腹痛、腹胀、呕吐、腹泻、便血及全身中毒症状为主要临床表现。腹痛呈阵发性 绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，随之有腹泻，多为血水样便或果酱样腥臭便。有发 热、恶心、呕吐，少数病人腹痛不明显而以血便为主要症状。当肠坏死或穿孔时，可 有明显的腹膜炎征象，严重时出现中毒性休克
2. 诊断 • 血象、血沉、胸片 • 钡餐/钡剂灌肠，结肠镜
外科学（第9版）
3. 治疗 • 以内科治疗为主 • 外科手术适应证 ① 病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘 ② 溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻 ③ 不能控制的肠道出血 ④ 病变游离穿孔合并急性腹膜炎 4. 手术方式
• 急性肠穿孔：病变肠段切除术 • 伴有瘢痕形成的小肠梗阻：肠段切除吻合 • 回盲部增生型病变：回盲部或右半结肠切除
外科学（第9版）
（二）肠伤寒穿孔
病因和病理 • 致病菌：沙门菌属伤寒杆菌 • 发病部位：回肠末段的淋巴滤泡和淋巴集结 • 病理特点：溃疡的长轴与肠的长轴平行，穿孔多发生在距
回盲瓣50cm以内，多单发
临床表现和诊断
• 伤寒病史 • 急腹症症状及体征：腹痛、腹胀、呕吐；腹部压痛、肠鸣音
消失、气腹、白细胞计数增加 • 少数病人症状轻微，易误诊为急性阑尾炎穿孔
急性出血性肠炎
急性出血性肠炎（acute hemorrhagic enteritis）为一种原因尚不明确的肠管急性炎症病变， 由于血便是本病最主要的症状，故称为急性出血性肠炎
外科学（第9版）
【病因和病理】
病因尚未确定，部分病人发病前，可有不洁饮食史或上呼吸道感染史，曾认为本病与 细菌感染或过敏有关。近年来认为本病的发生与C型魏氏杆菌产生的β毒素有关，肠道 内缺乏足够破坏β毒素的胰蛋白酶亦促使本病发生。长期进食低蛋白饮食可使肠道内胰 蛋白酶处于低水平
外科学（第9版）
一、小肠的解剖
（二）血管、淋巴和神经支配
1. 血管、淋巴和神经均穿行于小肠系膜内 2. 动脉血供
1 近端十二指肠：腹腔干的分支供应 2 大部分十二指肠、空肠、回肠：肠系膜上动脉
• 分出12~16支空肠、回肠动脉 • 吻合形成动脉弓。近端：1~2级动脉弓；远端：3~4级动脉弓 • 最后分出直动脉入肠壁 3. 静脉引流 空肠静脉、回肠静脉与同名动脉伴行，最后汇合为肠系膜上静脉
诊断上需与肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢或急性肠梗阻等相鉴别
外科学（第9版）
【治疗】
一般采用非手术治疗，包括：①禁食，胃肠减压；②维持内环境平衡，纠正水、电解质 与酸碱紊乱，必要时可少量多次输血；③应用广谱抗生素和甲硝唑以控制肠道细菌特别 是厌氧菌的生长；④防治脓毒血症和中毒性休克；⑤应用静脉营养，既可提供营养又可 使肠道休息
肠伤寒溃疡HE染色
外科学（第9版）
治疗 • 确诊后：及时手术 • 手术原则：穿孔缝合术；简单、快速 • 术后：积极抗感染治疗伤寒和腹膜炎；肠外营养支持
第三节
肠炎性疾病
重点难点
掌握 克罗恩病的临床表现、诊断和治疗
熟悉 急性出血性肠炎的临床表现、诊断和治疗
了解 克罗恩病的病因与病理
外科学（第9版）
空肠与回肠
外科学（第9版）
一、小肠的解剖
（二）血管、淋巴和神经支配
4. 淋巴引流 1 空肠：散在孤立淋巴小结；回肠：淋巴集结（Peyer集结） 2 淋巴引流途径：
黏膜绒毛中央乳糜管→肠系膜根部淋巴结→肠系膜上动脉周围淋巴结→腹主动脉前淋巴结→乳糜池
脂肪转运
免疫防御
肿瘤播散
5. 神经支配 1 副交感神经：蠕动增强，分泌增加 2 交感神经：蠕动减弱，分泌减少
手术适应证：①有明显腹膜炎表现，或腹腔穿刺有脓性或血性渗液，怀疑有肠坏死或穿 孔；②不能控制的肠道大出血；③有肠梗阻表现经非手术治疗不能缓解
外科学（第9版）
【治疗】
对肠管坏死、穿孔或伴大量出血且病变局限者可行肠管部分切除吻合。如病变广泛或病人全 身情况严重，可将穿孔、坏死肠段切除，远近两端外置造口，以后再行二期吻合。急性出血 性肠炎严重时可累及大部分肠管，手术时必须仔细判断肠管生机，不可因炎症水肿、片状或 点状出血而贸然行广泛肠切除，导致术后发生短肠综合征。手术后仍应给予积极的药物及支 持疗法
第三十五章
小肠疾病
目录
第一节 解剖和生理概要 第二节 肠感染性疾病 第三节 肠炎性疾病 第四节 肠梗阻 第五节 肠系膜血管缺血性疾病
目录
第六节 短肠综合征 第七节 小肠肿瘤 第八节 先天性肠疾病
第一节
解剖和生理概要
外科学（第9版）
一、小肠的解剖
（一）组成
1. 起自胃幽门十二指肠球部，止于回盲瓣，成人长度：3~5m 2. 包括：十二指肠，空肠，回肠 1 十二指肠：管腔最粗，位置最固定；十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带） 2 空肠和回肠：横结肠系膜下区；游离肠袢；上段2/5为空肠，下段3/5为回肠
分类
溃疡型
• 环形溃疡，长轴垂 直于肠腔长轴
• 干酪ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ坏死 • 易致肠腔狭窄
增生型
• 结核肉芽肿形成， 纤维组织增生
• 假性息肉样变 • 肠腔狭窄；慢性低
位不完全肠梗阻
外科学（第9版）
（一）肠结核
1. 临床表现
• 结核的全身表现：低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲减退 • 腹部症状
溃疡型：腹痛、腹泻 增生型：低位不完全性肠梗阻，右下腹可触及肿块
屏障功能 阻止肠道内细菌及毒素移位至肠道外
第二节
肠感染性疾病
作者 : 王振军
单位 : 首都医科大学附属北京朝阳医院
外科学（第9版）
（一）肠结核
概念：肠结核（intestinal tuberculosis）是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染 病因：继发性多见。①肺结核病人咽下含有结核分枝杆菌的痰液；②粟粒性肺结核发生血行播 散；③盆腔结核、肾脏结核可直接蔓延 发病部位：回盲部；远端回肠
外科学（第9版）
二、小肠的生理
食物消化和吸收的主要场所 消化：胰液、胆汁、胃液、肠液（多肽酶） 吸收：葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、电解质、维生素；脱落的上皮细胞构成的内源性物 质（每天约8000ml） 内分泌功能 分泌胃肠激素：生长抑素、促胃液素、缩胆素、胰液素、胃动素、抑胃多肽、神经降压素、 胰高血糖素等