卫生经济学 绪论 案例

通过本章学习，你应该能够：
掌握 卫生经济学基本概念；
熟悉 卫生经济学研究的基本内容：
了解卫生经济学研究的基本方法。
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老张是西部某贫困地区的农村居民，现在6()多岁了．1()多年前在县医
院诊断出了糖尿病。在此之前，老张已经消瘦乏力很长时间了，在村卫生室
和乡卫生院拿了点药也不管用。因为离县医院比较远，又怕花钱，一直拖
着。县医院诊断出糖尿病后，需要长期用药，药费成了老张一家很大的负8
担。新型农村合作医疗（新农合）建立后，药费个人出小头，政府出大头，加
上老张身体不好，一家人加入了新农合。新农合开始前几年，老张并没有从
中得到多大实惠，因为像他这样的长期慢病患者并没有特殊的报销政策。后：
来，新农合对部分慢性病包括糖尿病有了照顾，除了享受门诊报销外，还可
以每年再报销最多200元药费，老张享受到了新农合的好处。但是，随着病+
‘情进展，老张需要的药费越来越多，即使有新农合报销，对他这样收入不高：
。的家庭来说，经济负担仍然很重。乡卫生院告诉他，如果办个入院，可以报：
销更多一点。为了报销多一点的钱，老张每年都到乡卫生院办个入院手续，I
』挂挂盐水，虽然挂盐水与他的病也没有多大关系。
； 老张最近从县医院得知，他己经是糖尿病肾病Ⅲ期，如果再严重了，就；
，需要做肾透析Q老张和家人非常忧虑，虽然有新农合报销，但如果费用太高：
，了，自己负担的部分仍然承受不了。老张和家人早就听说省医院看这病更i
；好，但是到省级医院看病新农合报销比例低，他们更负担不了。老张村子里i
：去年就有个肿瘤病人，因为费用太高放弃了治疗。老张想，以后的治疗如果。
i费用太高了，也可能要走同样的路。前两天老张听说新农合又要搞大病保、
；险，政府对新农合的支持也会继续下去，这给了他不少期待。
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@骥辫
经济学十个关键概念 j
稀缺和选择。资源的有胁『生需要或者迫使人们做出选择。资源配置过
程就是选择的过程。
机会成本。这个概念让人们明白做任何选择都是有代价的。资源被选}j
择用来满足某种愿望，就不能再被用来满足其他愿望。机会成本就是放弃的‘
所有选择中能够带来最大收益的价值。
边际分析。是资源优化配置的经济学分析方法。资源配置往往不是基，
于“有”或“无”的选择，而是边际分析，比较边际投入和边际产出。 i，
：-
利己主义。利己主义是经济决策的原动力。在利己主义的驱动下，生产；
者追求利润

最大化，消费者追求效用最大化，通过相互作用，实现社会资源i
最优配置。 ：
市场和价格机制。是“看不见的手’’，供需双方通过价格机制实现均衡，；
i 1 ’！
．是资源配置最有效率的方式。
i
供给和需求。是所有经济学分析的基础，是以价格为基础，实现需方支i
；
付意愿（Willingness to Pay）和供方提供意愿(Willingness to Provide)的平衡o l
竞争机制。竞争机制促使资源拥有者最大程度的为社会提供满足。市’；
i
场将奖励表现优秀的竞争者，淘汰落后的竞争者占．． ！
i
效率。用来测量资源被用来改善社会福利的程度。市场竞手是有效率i
；
i
‘的，因为它使得消费者和生产者最大限度的利用了有限的资源。 ；
、 市场失灵。如果市场机制不能发挥资源有效配置的作用，称之为市场失；
i
。灵。市场失灵是因为完全竞争的市场条件得不到满足，比如信息不对称、垄；
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断和公共产品生产等。 ；
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比较优势。个体或者组织如果具有生产的最低机会成本，则其具有比较；
优势。 j
资料来源：James Henderson. Health Economics and Policy(4th edition)，j
South-Westem Cengage Leaming 2009
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囝裁瑟》
经济学家Kenneth Arrow
Kenneth Arrow，生于1 921年，美国著名经济学家，1 972年获得诺贝尔经+
济学奖，是迄今为止获得该奖最年轻的经济学家。’Kenneth Arrow被认为是：
第二次世界大战以后最具影响力的新古典经济学派代表人物之一，在经济学‘
界具有举足轻重的地位。Kenneth Arrow的学术贡献主要体现在对社会选择：
理论的创建和一般均衡分析，其中，最著名的是“Arrow(阿罗)不可能定理”0 7
他还在其他经济学领域做出了重要贡献，包括内生增长理论和信息经济学。 ’
美国著名经济学家Mark Pauly认为，Kenneth Arrow于1 963年发表的’
“Uncertainty and the Wel~ire Economics of Medical Care”，之所以在卫生经济’
学界一直发挥着重要的学术影响，有两个原因。第一，这篇论文首次使用竞
争和最大化等标准的经济学模型，对医疗市场行为进行了分析。第二，医疗
市场非传统的制度安排，是对该市场特殊性的反应。医疗市场最大的问题是
供需双方信息不对称，并由此提出非市场干预的必要性。
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第t肖 I王尘经济学研究内容和方法
Ⅲlj绛济学研究的范畴非常广泛。随着经济学学科发展、健康转型和卫生
体系的变革，卫生经济学需要研究的问题也会发生变化，研究方法也会更新。
一、卫生经济学研究内容
1．卫生经济分析工具研究卫生经济

分析工具主要有两个方面，经济学分
析iT：具和统计学分析工具。除经济学基本分析方法，包括需求分析、供给分析
等，经济学评价方法和计量经济学方法被广泛应用于卫生经济领域。结合健康
和卫生领域的特点，将经济学分析工具和统计学分析工具开发为卫生经济应用
工具，是卫生经济学研究的重要内容之一，为卫生经济学实证和评价研究创造
了技术条件。在卫生项目经济学评价中，成本一效果分析、成本一效益分析和成
本一效用分析是比较常用的方法；在卫生机构效率评价研究中，生产函数分析和
数据包络分析技术等得到开发和广泛应用；在研究健康决定因素中，主要工具有
时间序列分析、多元回归分析等。
2．卫生总费用研究卫生经济学首先从资源分析开始，因此，卫生总费用
研究既是卫生经济学研究的重要内容，也为其他卫生经济学问题的研究提供了
基础信息。卫生总费用是一个国家或者地区全社会用于医疗卫生服务所消耗的
资金总额，主要分析和评价卫生资全的筹集、分配和使用。卫生总费用可以体现
一个国家总体卫生投入的水平，反映卫生在经济社会发展中的地位。卫生总费
用来源结构分析，可以用来评价卫生筹资的公平性以及政府在卫生发展中所承
担的经济责任。卫生总费用分配及其流向的信息，可以从宏观层面评估卫生资
源配置的效率和公平性。卫生总费用研究包括测算方法研究、来源结构分析、分
配结构分析、趋势分析和国家间比较等。
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卫生经济学研究主题 ；
201 1年卫生经济学家Adam Wagstaff和Anthony Culyer发表． ；
Decades of Health Economics througha Bibliometric Lens"(卫生经济巍三丢|
发展文献学分析)，其中，对卫生经济学研究进行了总结，归纳出12卟
研究内容。 }
1
1．健康及其价值(Health and Its Value) ；
1
2．效率和公平（Efficiency and Equity） l
3．健康和疾病决定园素( Determinants of Health and Ill-health)
4．公共卫生( Public Health) 。
5．健康与经济( Health and the Economy) 4
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6．卫生统计学和计量经济学(Health Statistic-s and EI:()II‘）川‘,tric's）
7．健康和卫生服务需求( Demand f-c)r Hcalth：Illd HcaILIi(：arc)
8．医疗保险( Medical Insurance)
9．卫生服务供给( Supply of Health Scrvic:cs)
10.人力资源(Human Resources)
11.卫

生保健市场(Markets in Health Carc)
12.经济评价(Economic Evaluation】
资料来源：Adam Wagstaff and Anthony Culyer. Four Dccades of Health
Economics through a Bibliometric Lens. World Bank Policy Research Working
Paper 5829，2011
3．健康和医疗服务需求研究健康生产理论以健康需求和人力资本之间的
关系为重点进行分析研究，提出健康是人力资本的重要组成部分，对健康的投
资是对人力资本的投资。健康测量、健康影响因素和健康效用是研究的主要
内容。医疗服务需求研究是以消费者理论为基础，研究价格和质量等因素时
医疗服务需求的影响。价格弹性分析和消费者选择是研究的主要内容。随着
医疗保险覆盖面的扩大，对医疗服务需求行为影响研究也越来越重要。此类
研究可以帮助人们理解卫生服务选择行为，包括行为习惯的形成、各种针对医
疗服务消费者激励机制的效果评价、社会力量包括媒体对医疗服务消费者行
为的影响等。
4．医疗卫生服务提供者行为研究生产者理论是研究医疗卫生服务提供
者行为的基础。由此延伸的诱导需求理论和非营利性医疗机构行为理论对分
析医疗机构和人员行为也很重要。供给分析和生产函数分析，研究价格与供
给之间的关系以及医疗卫生服务生产中的技术效率和配置效率等问题，是医
疗卫生服务机构投入产出分析的重要内容。在供给分析中，研究内容包括生
产要素的替代可能性、医疗技术变革和成本变化、医疗卫生新技术的推广。
非营利医院行为模型和不同所有制类型的医院效率比较也是这一部分的重要
内容。
5．卫生筹资与医疗保险研究 卫生经济学基本问题之一是卫生筹资
（Health Financing）研究。在宏观层面需要研究的问题是，一个国家或地区，在一
定的经济社会发展水平下，如果满足基本的医疗卫生服务需求，应当筹集到多少
卫生费用才是合理和可持续的。在卫生经济层画，需要研究卫生资源配置效率
和公平问题。世界上有几种不同的卫生筹资方式，包括税收筹资、社会医疗保险
筹资、社区医疗保险筹资和直接付费，不同筹资方式各有优缺点。作为许多发展
中国家实现全民健康覆盖的筹资策略，社会医疗保险已经成为卫生经济学最重
要的研究领域之一。社会医疗保险研究集中在筹资机制、保险资金统筹和管理、
保险经费支付、保险对卫生服务和医疗费用影响等方面，为保险制度设计和实施
提供依据。
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发展中国家卫生体系筹资研究重

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1．关注的焦点问题
一筹集更多的卫生资金
一扩大社会医疗保险的覆盖面 ，
一改善卫生资金使用的效率
一改善卫生筹资的公平性
一改善筹资的管理水平
2．研究重点
一针对不同卫生项目或者活动卫生资金需求，如何合理的分配资金？
一如何筹集更多的卫生资金，各种筹资方式的优势和劣势有哪些？
一如何确定外部／捐赠资金水平？如何提高外部资金对受援国帮助的
程度？
一如何设计和实施社会医疗保险？ l
一如何提高社会医疗保险人覆盖 ？ i
一如何评价社会医疗保险的公平性，如何改善？ }
l
一社会医疗保险制度中服务包的设计，哪些服务应当纳入，哪些服务应i
当排除？
i
一如何保证商业医疗保险为实现卫生体系的目标服务？
}
一各种卫生服务购买机制（支付方式）的优缺点是什么？
资料来源：Alliance for Health Policy and Systems Research, WHO, 2008 ：
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6．医疗服务市场规制研究许多经济学家对医疗服务市场的特性进行了研
究，医疗服务市场理论逐步丰富和完善，医疗服务市场中存在的信息不对称问
题、疾病的不确定性问题、市场准人和退出问题、公共卫生服务的外部效益等问
题，得到了比较明确的阐述和分析，为医疗服务市场规制提供了理论依据。非市
场机制手段，特别是政府干预，在资源配置中的作用和方式，以及干预的效果，
成为卫生经济学研究的重要内容。具体研究内容包括医疗服务市场规制的目标
和手段、支付制度的作用、医疗市场反垄断等。
7．卫生技术经济学评价利用经济学方法分析卫生技术的经济特性，即卫
生技术投入产出，为合理应用卫生技术提供了重要参考依据。卫生技术包括药
品以及诊断、治疗和康复技术等。投入产出分析的主要内容包括成本效益分析、
成本效果分析和成本效用分析。成本效益分析将产出货币化，可以直接表达投
入的经济收益情况。成本效果分析以实现健康产出所耗费的成本为指标，可以
说明单位成本健康改善的程度，用于比较不同卫生项目所产生的健康效益。成
本效用分析则将产出更加合理的测量，引进了医疗卫生服务消费者生存质量和
满意度等维度，用于综合反应卫生项目所产生的收益。在中国，卫生经济评价技
术逐没有在资源分配

中得到广泛使用，需要研究的内容很多。
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8．卫生改革经济学研究卫生改革也为卫生经济学提供了很多可以研究的
问题。比如中国2009年开始的新一轮卫生改革，从改革设计到改革评价，都有
大量需要研究的卫生经济学问题。从宏观角度，可以研究的问题包括如何公平
有效的分配和使用政府卫生新增经费，如何设计合理的医疗保障制度以及筹资
水平，如何确定基本公共卫生服务筹资水平，如何支付卫生服务提供者，如何进
行卫生适宜技术的筛选和评价，等等。从微观的角度，评价医疗保障对居民卫生
服务利用和经济负担的影响，评价绩效考核对卫生机构和卫生人员行为的影响，
评价卫生机构效率变化等，都是卫生经济学研究的内容。
9．其他研究 卫生经济学研究还包括其他一些内容，比如药物经济学研
究，从药品定价、研发与创新、费用控制等方面，分析药品生产和使用的经济现
象和规律；比如对危害健康行为的经济学分析，以成瘾模型为基础，分析控烟、
限酒等公共政策的选择。
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如何优化卫生资源配置
中国城乡卫生资源配置不平衡由来已久。虽然政府在过去多年努力改变资源
配置的结构，但是从数据来看，成效不大0 2005年，农村每千人口卫生技术人员数
为2.69，城市为5.82; 2009年，农村每千人口卫生技术人员数为2.94，城市为7.15;
2011年，农村每千人口卫生技术人员数为3.18，城市为7.970 2005～2011年，农村
每千人口卫生技术人员数增加了0.49人，城市增加了2.15人，城市每千人口新增
卫生技术人员是农村的4倍。资源配置除了城乡差异，综合性医院与基层卫生机
构资源分布也差别较大。从床位数看，基层卫生机构占比不到25%0 2000～2011
年，县及县以上医疗机构床位数占总床位数的比例提高了3.8%，而同期社区和乡
镇卫生院床位数占总床位数的比例仅提高了0.6%（卫生部卫生统计提要资料）o
某省卫生资源配置情况与全国平均情况非常相似，为了改变资源配置的模
式，省医改办计划利用医改的机会，通过资源调整，使得卫生人员流向和其他资
源分布能够向农村和基层倾斜。但在制订计划时，发现很多问题并不清楚，比
如怎样的激励机制才能吸引卫生人员到基层工作。省医改办决定委托某大学
卫生经疥研究机构开展调研，帮助政策决策。从卫生经济的角度，哪些问题需
要研究呢？
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二、卫生经济学研究方法
微观和宏观经济学、计坩经济学、公共财政等经济学科是卫生经济学理论和
方法的蜒硎；。下面是比较常用的卫生经济学研究方法。

1．微观经济学方法 许多卫生经济学分析工具是基于微观经济学。资源稀
缺性与生产可能性边界的概念和分析思路，是分析卫生资源如何分配和生产的
重要出发点。需求和供给分析圳论，阐明了需求和供给的主要影响因素特别是
价格因素，为分析J!生服务徭求供给奠定了基础。消费者行为理论，让我们可以
揭示人们为什么投资于健康、为什么在医疗保险体制下出现道德损害和逆向选
1 1
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绪 论
挥。厂商理论，让我们可以理鳃医疗服务提供者如何提高产出效率、为什么会出
现诱导需求。而垄断市场等市场结构分析，奠定了卫生服务市场特殊性分析，以
及为什么和如何对市场失灵进行干预。
2．卫生计量经济学(health econometrics)计量经济学是以数理经济学和数
理统计学为方法论基础，对经济问题进行实证研究的经济学分支。计量经济学
开始主要用于微观经济分析，宏观经济理论出现后，在宏观经济方面的应用发
展很快。计算机技术的发展，促进了计量经济学的发展。计量经济学利用横截
面数据f rross-sectional data）、时间序列数据(time-series Data)和面板数据(panel
f/ata)，归纳和分析研究对象的经济行为。计量经济学在卫生领域得到了越来越
多的利用。比如医疗服务需求行为分析、家庭卫生支出影响因素分析、卫生福利
分布的公平性分析等，都经常采用计量经济学分析的方法。
3．卫生经济评价(health economic evaluauon)是利用经济分析工具对卫生
项目、卫生技术、卫生活动的投入产出进行评价，阐明资源配置的经济特性。主
要的分析工具包括成本一效果分析、成本一效益分析和成本效甩分析。卫生技
术评价（healrh technology assessmenL，HTA）是卫生领域利用经济分析工具评价投
入产出的典型。许多国家在决定卫生新技术包括新药品的投入和使用时，都需
要卫生经济评价信息，以保证资源配置的经济合理性和有效性。
j 4．效果评价(impact evaluation)任何公共干预活动或者项目都是为了达
：
；到一定的目标。干预或者项目实现目标的程度可以用效果评价来测量。效果
；是指干预或者项目实施带来的结果( outcome)的不同，而效果评价是一个分析过
：程，是把结果不同归因于干预或者项目的作用。在现实社会中，有很多公共干
}预项目，包括卫生经济干预项目，比如对医院改变支付方式、对低收人人群进行
；医疗救助、扩大医疗保险参保人群等，都需要效果评价，以明确这些改革或者政
{策干预对结果（控费、提高低收人人群卫生服务利用等）的效果。效果评价方法
；需要严格的研究设计，以消除混杂

因素对干预作用的影响。干预一对照实验方
！法是常用的方法，包括随机对照实验方法（randomized cont.rol trial. RCT）、配比方
；法( matching)、倍差法(difference-in-difference．DD)等。中国卫生改革有许多卫
i生经济干预活动，哪些活动有效、哪些活动无效或者效果低于预期，需要效果评
；价，而评价信息可以帮助完善卫生改革工作。
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