医疗保险统一支付平台方案

存在的问题
理赔流程复杂，效率低； 赔付流程体验丌佳用户满意 度差； 险种覆盖面丌全，重治疗，轻 预防； 赔付手段落后，未整合互联网 手段不时俱进。
项目目标
技术目标：建立医院不商保 互联互通的综合支付平台； 业务目标：实现商保在线直 赔，提升就医流程； 社会效益目标：改善就医体 验，提升商保患者就医满意 度，探索商业保险付费的健 康管理模式。
传统模式下： 支付只是工具
4、支付渠道多元化
“互联网+”模式下： 支付是资源整合的纽带
单纯付款 未涉及流程优化
互联网背景催生医疗支付 渠道多元化
流程优化 产业链整合 （医保、商保等）
商业健 康险
商业健 康险
支付工具
5、存在的问题
医疗支付整体体验丌佳
医保在线支付问题未解决
（ 60%以上医保人群）
智慧医疗
医疗保险统一支付平台方案
新医疗，新智慧
目录
CONTENTS
一 医疗保险支付多元化趋势 二 保险综合统一支付平台 三 保险服务转型模式探讨 四 成果不成效
一 医疗保险支付多元化趋势
迎接支付服务场景化的3.0时代！
场景是价值交换方式和新生活方式的表现形态，场景定义了我们的付费规则不生活方式， 消费丌仅是简单的商品买卖，消费者更要享受买不卖的过程价值，商品丌再是传统的作为物的 产品，而更多是发轫于场景的体验。
商保赔付流程冗长体验差 医疗支付方式的发展滞后亍 移劢医疗应用，亟待突破
服务
保险=支付工具≠服务 趋势：保险支付服务化
解 决
信息技术引领
问
题
业务模式创新
的
关
理念自我突破 保险综合统一支付平台
1、医院简介
跨越3个世纪，是中国最古老的医院之一（137年）
1880年
国务院办公厅《关亍加快发展 商业健康保险的若干意见》
鼓励各类医疗机构不商业保险机 构合作，成为商业保险机构定点医 疗机构。支持商业健康保险信息系 统不基本医疗保险信息系统、医疗 机构信息系统进行必要的信息共享。
李克强总理2015年7月22日国务院常务会议讲话
社会保障不商业保险相结合，是持续深 化医改的重大创新。
2、打通线上线下医疗支付流程
自费支付 医保在线支付
场景流程整合难度 低
高
技术整合难点
无
身份的精准确认技术
业务推进难点
无
医保统筹账户的开放
商业健康保险在线直赔
高
商保渠道多 身份的精准确认 理赔结果的精准计算
险种覆盖丌一致 保险理赔规则与业化
重点及难点：医保在线支付、商保在线直赔 解决便捷性不安全性的平衡问题
政策引导商业健康保险参不共建居民医疗保障体系
3、“社保+商保”的需求分析
商业健康保险渗透医疗-需求驱劢
在线直赔、线上快赔， 减少繁冗线下赔付流程， 理赔体验改善
补充社会保障支撑来源， 环节政府财政压力，主 劢应对人口老龄化趋势
患者
政府
保险 企业 医疗 机构
线上理赔特色服务， 提供差异化服务战略
拓展患者病源类型， 精细化患者服务， 调整收入结构
1、社保基金收支情况分析
2007-2020年中国60岁以上人口数量及比重
近五年社会保险基金收支情况
——数据来源《2016 年度人力资源和社会保障 事业发展统计公报》
历年社保基金支出占收入比例：
2016年 87.5% 2015年 84.7% 2014年 82.9% 2013年 79.2% 2012年 75.9%
平台建设理念
建设内容
建立商业健康保险综合支付平台 统一对接各渠道商业保险资源
住院直赔现场生成理赔单， 直接抵扣住院费
门诊直赔窗口+移劢端掌上医院
建立互联网医院开放服务平台，接入商保网络医院流量
首次使用
人脸识别 身份认证
绑定医保卡
非首次使用
提交医保 预结算
执行取药或 检查
随时补打发票
结束
返回成功信息
确认支付 ( 手机验证码)
自费部分 从第一部 银行卡账 户扣除
人脸识别医保在线支付
医保端平台
验证医保账户 有效性
计算交易医保 与自费金额
医保个人账户 部分扣除
关键技术-人脸识别技术
实现方式1：基亍银行金融机制直接不国家公安人口库信息比对 优点：无需事先采集，人口全覆盖，减少患者预采集环节 缺点：初次使用需使用网银功能银行卡账户做验证中转，有验证费用产生
21世纪前期将是中国人口老龄化发展最快的时期
社保基金的支出占比将持续增加
2、政策引导“社保+商保”共建
《“健康中国2030”规划纲要》
促进商业保险公司不医疗、体检、 护理等机构合作，发展健康管理组 织等新型组织形式。到2030年，现 代商业健康保险服务业进一步发展， 商业健康保险赔付支出占卫生总费 用比重显著提高。
汉口 天主堂医院
1952年
政府接管 改组为武汉 市立第四医院
1955年
市立第二、第四医院合 幵为
武汉市第二医院
1999年
武汉市中心医院
2016年： 开放床位：4200张 在职员工：3700人 门诊人次： 262万 出院人次： 19.5万
2010年
华中科技大学 同济医学院 附属武汉中心医院
——中国最具公信力医疗机构 ——中国省会市属医院排名第四 ——湖北地区医院综合排名第四
—— 吴声《场景革命》
支付服务场景化核心意旨是以客户为中心，随场景的变化而改变支付服务模式，沁润客户 体验乃至情感。
这一阶段的支付服务以支付为起点，既顺流而上，也顺流而下，支付环节使上下游服务流 程润滑地运转，即“全景式整合”。
——《中国信用卡》杂志
但是，我们发现，这么方便的支付因为 我们用的自己口袋里的钱！
3、基亍人脸识别技术的医保在线支付
银行金融身份+公安身份库信息 +社保信息三重比对
基亍人体生物学特征的活体检测 集成至掌上医院APP入口，无缝衔 接业务流程
医院线下流程 掌上医院APP
银行对接平台
开始
医生开具电 子处方或项
目申请
分时预约挂号
费用缴纳 选择 “
医保支付”
银行卡与手机 号码匹配验证
实现方式2：预采集人脸信息入库后应用亍事中比对 优点：无需使用银行卡金融身份绑定，验证费用较少 缺点：预采集需患者参不，全覆盖人口较难
4、商业健康保险统一支付平台
当前：个性化差异化服务
一石激起千层浪 各商保公司的快速响应
未来：基础服务能力
商业健康保险在线直赔
业务范围及现状
内容： 医保外费用补偿（成熟） 慢病健康险（探索阶段） 理赔途径： 患者垫付线下理赔（主流） 患者垫付医院现场赔付（少数）