慢性病高危人群登记表

慢性病高危人群登记表

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

附件1慢性病高危人群登记表

序号姓名性别年龄地址联系方式危险因素项目1

（只填序号）

发现渠道2

（只填序号）

是否宣教建档时间

备注：1、危险因素项目：①血压水平为130-139/85-89mmHg；②.现在吸烟者；③空腹血糖水平为：6.1-7.0mmol／L；④超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥90cm，女性≥85cm）；⑤血清总胆固醇水平在5.2-6.2 mmol／L；。

2、发现渠道：①主动筛查；②去医疗机就诊；③建立健康档案；④健康体检；⑤收集不在辖区确诊的患者信息；⑥其它。

3、此表登记附表2中符合其中3项以上者，登记后为该患者建立档案并定期进行随访。

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附件2：

慢性病高危人群动态监测表

危险因素项目

序号姓名

性

别

年

龄

现住址①血压值

（mmHg）

②血糖值

（mmol／L）

③腰围

（cm）

④吸烟

数/天(支)

⑤血清总胆固

醇水平mmol／L

合计

是否

建档

档案编号

建档

人

建档时间

年/月/日

危险因素：1.血压水平为130-139/85-89mmHg；2.现在吸烟者；3.空腹血糖水平为：6.1-7.0mmol／L；4. 腰围：男≥90cm,女≥85cm；

5.胆固醇在5.2-

6.2 mmol／L。

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附件3：

慢性病高危人群随访表

姓名：年随访时间

随访方式

危险因素①血压水平为130-139/85-89mmHg；

②现在吸烟者；

③空腹血糖水平为 6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

④血清总胆固醇水平为

5.2≤TC＜

6.2mmol/L；

⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm

随访情况

血压（mmHg）

血糖（mmol/L）

体重（Kg）

腰围（cm）

是否吸烟

1、否

2、是

支/天

1、否

2、是

支/天

行为指导

膳食指导1、开展 2、未开展1、开展 2、未开展身体活动指导1、开展 2、未开展1、开展 2、未开展

戒烟指导1、开展 2、未开展1、开展 2、未开展

限酒指导1、开展 2、未开展1、开展 2、未开展

是否失访

1、否

2、是

（原因）

1、否

2、是

2、（原

因）

下次随访日期

受访者签名

随访医生签名

附件4：

临渭区健康指标自助检测结果登记表

姓名性别住址联系方式

血压

（mmHg）

血糖

（mmol/L）

身高

（cm）

体重

（Kg）

腰围

（cm）

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附件5：

慢性病高危人群标准

满足以下情况之一者，即可视为慢病高危人群：

1、血压水平为130-139/85-89mmHg;

2、现在吸烟者；

3、空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；

4、血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；

5、中心肥胖者：男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm。

附件6：健康指导内容

膳食指导:重点三方面，一是要特别关注食盐和油脂总量，以成人每人每日6克盐，25克（ML）油为标准，逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果，成人每日吃蔬菜300g-500g，水果400g-800g;三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标；成人每人每日鱼虾类50g-100g，畜禽肉50g-75克，蛋类25g-50g。

身体活动指导:要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。正常成人年每天累计步行6000步，如身体条件好，可进行30分钟中等强度的运动。

限酒指导:对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助建立解救的决心并逐步采取行动。正常成年男性1天饮用酒的酒精量不超过25g，女性不超过15g。孕妇和儿童青少年忌酒。

戒烟指导:对高血压病情越严重者，越应加强对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。

参考书籍：人群合理膳食指导手册

附件7 健康指标自助检测点设置标准

一、设置场所

各镇中心卫生院、社区卫生服务中心内，要求有独立的房间或独立区域，可与健康教育室共享，面积约20平方米。

二、基本检测项目

身高、体重、腰围、血压和血糖5项指标为必查检测项目。各检测点根据条件适当增加骨密度、皮下脂肪等其它检测项目。

三、基本硬件配置

1、身高、体重计

2、腰围尺（腰围测量）

3、自动血压表

4、血糖仪和检测试纸

5、BMI尺

6、其它项目检测设备。

四、检测记录

做好居民健康信息的收集，以书面或电子文档等形式对所有检测结果进行记录，至少保存3年，并逐步实现健康指标自