慢性病高危人群登记表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高： cm 体重： kg 腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○经常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A 型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{当前日期} 机构类型：○基地医院○社区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高： cm 体重： kgBMI ○＜18 ○18-24 ○24-28 ○28-30 ○＞30腹围：cm腰围:_______cm 臀围:_______cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大约年（按整数计）○偶尔饮○经常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯: ○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压_______(mmHg)11、心脏听诊: 心率○整齐○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLU mmol/L 标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 标识：○↑○正常○↓餐后2小时血糖 mmol/L 标识：○↑○正常○↓血钾 mmol/L 标识：○↑○正常○↓尿酸 umol/L/h 标识：○↑○正常○↓甘油三酯TG mmol/L 标识：○↑○正常○↓总胆固醇TCHO mmol/L 标识：○↑○正常○↓低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展） mmol/L 标识：○↑○正常○↓13、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：{当前日期} 检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果：□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚其他诊断,请详述________________１4、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他１5、抗血小板: □环氧化酶1抑制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他１6、降同型半胱氨酸:□叶酸□VitB12 □VitB617、降脂:降脂: □他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他18、中药治疗: □中成药□汤药19、其他药物：□其他药物患者生存状态生存状态：○死亡○存活死亡时间：年月日死亡原因：□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）是否服用降压药：○无○有1.2 高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫□阵发性头痛□心悸□多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压：○左侧○右侧收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)1.5 检查：肾素活性 ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅰ ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅱ ug/L 标识：○↑○正常○↓醛固酮 ng/ml 标识：○↑○正常○↓甲功 FT4 pmol/l ○↑○正常○↓FT3 pmol/L ○↑○正常○↓TSH uIU/ml○↑○正常○↓离子 K mmol/L ○↑○正常○↓NA mmol/L ○↑○正常○↓CL mmol/L ○↑○正常○↓肾上腺CT ○无异常○有异常肾动脉狭窄○无异常○有异常1.6 低盐饮食○无○有1.7 降压：□利尿药: □吲达帕胺□氢氯噻嗪□螺内酯□呋塞米□其他□钙拮抗剂：□苯磺酸氨氯地平片(络活喜) □马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁) □苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) □国产氨氯地平□维拉帕米□拜新同□国产硝苯地平普通片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他□α受体阻滞剂：□特拉唑嗪□其他□β受体阻滞剂：□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔（倍他乐克）□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）□普萘洛尔□比索洛尔□其他□ARB: □坎地沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□缬沙坦□其他□ACEI: □依那普利□卡托普利□贝那普利□其他□复合制剂□其他1.8 药物不良反应：○无○有(如有不良反应请选择):□低血钾□高尿酸血症□高钙血症□高血糖□高脂血症□面部潮红□头痛□心率增快□踝部水肿□牙龈增生□支气管哮喘□干咳、咽痒□高血钾□白细胞减少□低血糖□体位性低血糖□其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：○有○无糖尿病：○无○有○接受降糖治疗○未接受降糖治疗二脑卒中2.1 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属2.1.1既往脑卒中：○无○有2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○n≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2.2 颈部血管超声检查时间:{执行时间}检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果:□全部正常□任一部位有异常 (可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT 增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：{当前日期} 第评分评估机构:○基地医院○社区或乡镇医院选项评分值○完全无症状 0 ○尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活 1 ○轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活 2 ○中度残疾,需部分帮助,但能独立行走 3 ○重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足自身日常生活需要 4 ○严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5mRS得分:2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：○是○否接受康复治疗的地点：□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间:{执行时间}检查结果:□全部正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声(1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4三糖尿病3.1.糖尿病：○有○无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）3.2糖尿病家族史：○有○无与本人关系：□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食（碳水化合物）两/日蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日水果两/日3.5 医院复诊次/月次/季次/年3.6血糖仪有无3.7血糖监测次/日次/周次/月3.8 近期血糖空腹血糖mmol/l 非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月6个月1年1年以上眼底检查时间6个月1年1年以上3.9 是否服用降糖药：○无○有降糖: □磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他是-------胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-------冠心病高血压脑血管病-----脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖否是------ 次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症否是四冠心病4.1心房颤动（房颤）：○有○无4.2其他心脏病（可多选）：○无○有□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病□其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：○无○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属4.4心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.1发病时间2：年月4.4.2入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.3心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.4发病时间3：年月4.4.5入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.6心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他诊疗方式4.5患者编号：姓名：随访时间：年月日随访方式：1=面对面2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI )；5=其他类型4.6日常状况评价1. 体力活动水平是否下降？0=无下降1=下降2. 对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3. 是否出现新的伴随疾病？0=否1=是4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？0=没有加重1=加重4.7药物治疗5. 阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6. 氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7. 华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8. β阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9. 调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，回旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B2型C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；5.0健康教育与行为干预5.0.1. 您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟5.0.2. 最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1=变淡5.0.3. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=减少2=没有变化3=增加5.0.4. 最近您体力活动的状况与以前相比1=减少2=没有变化3=增加5.0.5. 最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱2=部分按照医嘱3=没按照医嘱4=自行停药5.1体格检查5.1.1. 体重公斤5.1.2. 血压：SBP mmHg DBP mmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1=达标5.1.3. 脉搏：次/分钟5.1.4. 浮肿0=无1=有5.1.5. 最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2实验室检查5.2.1.血脂5.2.2 最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2.3 检查结果TC TG LDL-C HDL-C 5.3 血糖5.3.1 最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.2 血糖值5.33 最近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.4 糖化血红蛋白值5.4. 肾功能5.4.1 最近一次测肾功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.4.2 检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比5.5 肝功能5.5.1 最近一次测肝功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.5.2 检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验（平板运动）3=核素心肌负荷显像4=CT冠脉造影5=冠状动脉造影5.7最近1年是否出现以下情况：5.7.1 急性冠脉综合征0=否1=是（年月）5.7.2 PCI 0=否1=是（年月）5.7.3 ABG 0=否1=是（年月）对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析。

慢性病综合管理信息登记表

慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息
附件3
脑卒中高危人群标准
脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。

脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）:
1、高血压病史(〉140／90 mmHg），或正在服用降压药;以及原发性高血压伴同型半胱氨酸〉1 09mol／L病史(即“H型高血
压”），或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；
2、房颤或明显的脉搏不齐;
3、吸烟；
4、血脂异常或未知；
5、糖尿病；
6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、
每次芝30分钟、持续时间超过1年.从事农业、体力劳动可视为有体育活动）；
7、明显超重或肥胖(BMI___26 k9／m2）：
8、有卒中家族史。

既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA）病史者，或者脑
卒中风险评估芝3分者，即可视为脑卒中高危人群。

基本公卫慢病高危人群

附表1
高血压高危人群筛查表
姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期：年月日
高血压高危人群评分表：
符合高危标准的人群填写以下内容：
下次随访时间：年月日随访医生签名：
附表2
糖尿病高危人群筛查表
糖尿病风险积分 = 年龄分 + 腰围分 + 家族史分
当糖尿病风险积分大于等于14分时,个体糖尿病患病风险显著增加,建议咨询医务人员,恰当改变不良的生活方式以预防糖尿病的发生。

举例：
1、某居民，男性，年龄50岁，腰围3尺，有糖尿病家族史，查下表计算其糖尿病风险积分为 6 + 12 +
8 = 26分，高危个体，建议进行干预。

2、某居民，女性，年龄52岁，腰围2尺3寸，无糖尿病家族史，查下表计算其糖尿病风险积分为6 +
3 +1 = 10分，低危个体。

附表3
高血压高危人群随访表
姓名：编号：□□□-□□□□
随访方式：1、门诊 2、家庭 3、电话随访日期: 年月日自上次随访至今, 您是否被医生诊断为高血压:
1.是诊断日期年月
2.否（请继续完成此表）
高血压高危人群评分表：
符合高危标准的人群填写以下内容：
下次随访时间：年月日随访医生签名：
附表4 2型糖尿病高危人群随访服务记录表
附表5 高血压患者随访服务记录表
附表6 2型糖尿病患者随访服务记录表。

慢病高危人群和患者管理信息用表

慢病高危人群和患者管理信息用表表1-4-1 慢病高危个体和患者一般信息和家族史一、一般信息1.1户籍类型①常住②非常住 □1.3工作单位__________________________________ 1.4家庭地址__________________________________ 1.5联系电话（固定电话、手机）_________________1.6目前职业□①国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人②专业技术人员③办事人员和有关人员④商业、服务业人员⑤农、林、牧、渔、水利业生产人员 ⑥生产、运输设备操作人员及有关人员⑦军人⑧不便分类的其他从业人员 ⑨婴幼儿、学龄前儿童⑩学生○11家务○12无业或待业1.7文化程度□①研究生 ④中专或中技 ⑦初中 ②大学本科 ⑤技工学校⑧小学 ⑨文盲半文盲 ③大学专科和专科学校 ⑥高中⑩其他1.8婚姻状况□①未婚 ②已婚 ③丧偶 ④离婚 ⑤不详 1.9家庭其他成员1.10指定联系人___________1.10.1联系电话（多个）□□□□□□□□□□□1.11基层医生姓名_________1.11.1联系电话□□□□□□□□□□□1.12基层护士姓名_________1.12.1联系电话□□□□□□□□□□□二、家族史表1-4-2 膳食信息采集用表一、就餐习惯1.1您一般每天吃几餐？□1.2您一般每周在家吃几天饭？□1.3您家通常在一起就餐的人数□1.3.1其中6岁及以下的人数□1.4你早餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.5你午餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□1.6你晚餐通常在哪里吃？①家里②食堂③餐馆④不吃□二、各类食物摄入情况2.1您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）？□□.□两2.2您平均每天吃多少新鲜蔬菜？□□.□两2.3您平均每天吃多少水果？□□.□两2.4您平均每天饮水量是多少？（1杯=250ml）□□杯2.5您通常食用猪牛羊及禽肉的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.5.1您平均每次吃多少猪牛羊肉及禽肉？□□.□两2.6您通常食用水产品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.6.1您平均每次吃多少水产品？□□.□两2.7您通常食用蛋类的次数？□①每天2次及以上②每天1次③每周3－5次④每周1－2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.7.1您平均每次吃多少蛋类？□□.□个2.8您通常食用奶及奶制品的次数？□①每天1次及以上②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥基本不吃或不吃2.8.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）□□□□.□克2.9您通常食用干豆类的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.9.1您平均每次吃多少干豆类？□□.□两2.10您通常食用豆制品的次数？□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.10.1您平均每次吃多少豆制品？（以豆腐计）□□.□两2.11您通常食用甜点的次数？（蛋糕、饼干）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.11.1您平均每次吃多少甜点？□□.□两2.12您通常喝饮料的次数？（咖啡、果汁、可乐、汽水、运动饮料等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不喝或不喝2.12.1您平均每次喝多少饮料？□□□□ml2.13您通常食用坚果的次数？（瓜子、花生、开心果等）□①每天1-2次②每周5-6次③每周3-4次④每周1-2次⑤每月1-3次⑥每年6-11次⑦基本不吃或不吃2.13.1您平均每次食用多少坚果？□□.□两三、调味品以下信息以家庭为单位回答3.1您家通常每个月吃多少斤植物油？□□.□斤/月3.2您家通常每个月吃多少斤动物油？□□.□斤/月3.3您家通常每个月吃多少两盐？□□.□两/月3.4您家通常每个月吃多少斤酱油？□□.□斤/月3.5您家通常每个月吃多少斤酱？□□.□斤/月3.6您家通常每个月吃多少两咸菜？□□.□两/月表1-4-3 饮酒信息采集用表请您回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。

慢性病高危人群干预随访记录表.doc

慢性病高危人群干预随访记录表家庭健康档案编号□□□ - □□□□□姓名 : 住址 : 联系方式: 建档日期: 年月日随访时间1、门诊2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭1、门诊 2、家庭随访方式3、电话3、电话3、电话3、电话危险因素血压Tang Guang Hua 网络资源整理修仅供参考东山改（ mmHg）血糖随（ mmol/L ）访体重情（ Kg ）况腰围（cm）是否吸烟1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天 2. 是，支 / 天膳食指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展行身体活动 1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展为指导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展指戒烟指导1. 开展 1. 开展 1.开展 1. 开展导 2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展限酒指导1. 开展 1. 开展 1. 开展 1. 开展2. 未开展 2.未开展 2.未开展 2. 未开展是否失访1. 否 1. 否 1. 否 1. 否2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因) 2. 是(原因)转归1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除 1. 危险因素消除2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理 2. 纳入慢病管理下次随访日期受访者签名随访医生签名危险因素：①血压水平为 130-139/85-89mmHg ；②现在吸烟者；③空腹血糖水平为 6.1 ≤ FBG＜7.0mmol/L ；④血清总胆固醇水平为 5.2 ≤ TC＜ 6.2mmol/L ；⑤男性腰围≥ 90cm，女性腰围≥ 85cm健康指导内容：一、膳食指导：重点三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6 克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标;二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果; 三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表本表适用于城市社区和农村乡镇40岁以上人群整群抽样筛查。

以下是格式错误的段落和明显有问题的段落的删除：1.1基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系质控员：联系1.2人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○___○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○___○兄弟姐妹○配偶○其他联系人以下是改写过的段落：一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：_____________ 建档日期：_____________ 社区：○城市○农村筛查员：_____________ 联系_____________ 质控员：_____________ 联系_____________1.2 人口学信息姓名：_____________ 性别：□男□女年龄：_____________ 民族：_____________ 血型：_____________身份证号：_____________ 婚姻状况：○___○___○丧偶○___○其他受教育程度：○小学及以下○初中○___○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他（请详述）_____________个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-元□元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他（请详述）_____________1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：_____________现居住地址：省市区/县街道/村邮编：__________________________ 手机：_____________ 电子邮箱（可选项）：_____________主要联系人姓名：_____________ 与本人关系：○父母○___○兄弟姐妹○配偶○其他联系人_____________二、初筛信息1.高血压血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：_____________高血压家族史：○有○无与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg) （右侧）：收缩压SBP(mmHg)/舒张压DBP(mmHg)2.脑卒中家族史___○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l,或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病___○有口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○___与本人关系：□父亲□___□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母___、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）___○有药物：_____________冠心病家族史：与本人关系：父母、子女、兄弟姐妹、其他亲属中，有或无。

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表

慢性病高危人群筛查和干预项目风险评估表（适用于城市社区和农村乡镇≥40岁以上人群整群抽样筛查）一、档案信息1.1 基本信息医疗机构名称：建档日期：年月日社区：○城市○农村筛查员：联系电话：质控员：联系电话：1.2 人口学信息姓名：性别：□男□女年龄：民族：族血型：型身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□婚姻状况：○未婚○已婚○丧偶○离婚○其他受教育程度：○小学及以下○初中○中专/高中○大专/大本○硕士及以上职业（退休前职业）：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□其他，请详述个人月均医疗费用支出（不含医保支出费用）：□500元以下□500-1000元□1001-3000元□3001-5000元□5001-10000元□10000元以上□不详主要医疗付费方式：□城镇职工基本医疗保险□新城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他1.3 通讯及联系方式户籍地址：省市区/县街道/村邮编：现居住地址：省市区/县街道/村邮编：电话：手机：电子邮箱（可选项）：主要联系人姓名：与本人关系：○父母○子女○兄弟姐妹○配偶○其他联系人电话：二、初筛信息1.高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有药名：高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)2 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属3.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）4.糖尿病：○无○有○口服药物□磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他○胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素糖尿病家族史：○有○无与本人关系□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女5.心房颤动（房颤）：○无○有药物冠心病家族史：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属6.吸烟史：○无○已戒○有（日均吸烟支）烟龄（）年7.明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是身高： cm 体重： kg 腹围：cm8.运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）9.Ⅰ既往脑卒中：○无○有Ⅱ既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理备注：有无其他病史○无○有饮酒情况○无○偶尔○经常○每天（酒龄年）饮食习惯○荤○素○荤素结合○嗜盐○嗜油○嗜糖A 型性格○是○否（语速快，追求完美，频繁看表，语言犀利等）三公共信息检查时间：{当前日期} 机构类型：○基地医院○社区或乡镇医院1.血脂异常：○有○无○未知（甘油三脂≥2.26mmol/l, 或总胆固醇≥6.22mmol/l，或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白胆固醇HDL＜1.04mmol/l）确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）异常类型（可多选）：□总胆固醇高□甘油三酯高□低密度脂蛋白胆固醇高□高密度脂蛋白胆固醇高2.吸烟史：○有○无○已戒（日均吸烟支）烟龄（）年若已戒烟，戒烟史年（按整数计）,曾经吸烟年，平均吸烟支/天3、明显超重或肥胖（BMI≥26kg/㎡）：○否○是4、身高： cm 体重： kgBMI ○＜18 ○18-24 ○24-28 ○28-30 ○＞30腹围：cm腰围:_______cm 臀围:_______cm5、运动缺乏或轻体力劳动者：○是○否（运动次数＜3次/周且＜30分钟/次; 参与工农业劳动视为有运动）6、慢性肾病：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）7.饮酒：○无○有饮酒史：大约年（按整数计）○偶尔饮○经常大量饮酒（高度白酒>50度,≥3次/周，≥2两/次）8、膳食习惯: ○口味偏咸○口味偏油吃蔬菜：○≥5天/周○≤2天/周9、吃水果：○≥3天/周○很少或偶尔吃喝牛奶或酸奶：○≥200ml/天且≥5天周○很少或偶尔喝10、脉搏:_______(次/分)收缩压:_______(mmHg)舒张压_______(mmHg)11、心脏听诊: 心率○整齐○不齐○无12、辅助检查：空腹血糖GLU mmol/L 标识：○↑○正常○↓血糖测量频率：□≥3次/周□1-2次/周□1-2次/月□不规律测量□未测糖化血红蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 标识：○↑○正常○↓餐后2小时血糖 mmol/L 标识：○↑○正常○↓血钾 mmol/L 标识：○↑○正常○↓尿酸 umol/L/h 标识：○↑○正常○↓甘油三酯TG mmol/L 标识：○↑○正常○↓总胆固醇TCHO mmol/L 标识：○↑○正常○↓低密度脂蛋白胆固醇LDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓高密度脂蛋白胆固醇HDL-C mmol/L 标识：○↑○正常○↓同型半胱氨酸HCY（有条件地区开展） mmol/L 标识：○↑○正常○↓13、心电图（心脏听诊有心律不齐者必做项目）检查时间：{当前日期} 检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果：□未见异常□房颤□缺血性改变□左心室肥厚其他诊断,请详述________________１4、抗凝:□维生素K拮抗剂□华法林□增加抗凝血酶活性□普通肝素□水蛭□低分子肝素□凝血因子抑制剂□达比加群□其他１5、抗血小板: □环氧化酶1抑制剂□阿司匹林□ADP受体拮抗剂□氯吡格雷□抑制血小板磷酸二酯酶□双嘧达莫□西洛他唑□其他１6、降同型半胱氨酸:□叶酸□VitB12 □VitB617、降脂:降脂: □他汀类□辛伐他汀□瑞舒伐他汀□阿托伐他汀□血脂康□贝特类□烟酸类□树脂类□胆固醇吸收抑制剂□其他18、中药治疗: □中成药□汤药19、其他药物：□其他药物患者生存状态生存状态：○死亡○存活死亡时间：年月日死亡原因：□脑卒中□心血管病□恶性肿瘤□呼吸系统疾病□损伤和中毒□其他死亡原因四专科信息一高血压1.1 高血压（血压≥140/90mmHg或正在服用降压药）：○无○有确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）是否服用降压药：○无○有1.2 高血压家族史：：○有○无与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属1.3 是否存在继发性高血压提示症状：□肾炎史□贫血史□肌无力□发作性软瘫□阵发性头痛□心悸□多汗1.4 历史血压最高水平：收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压：○左侧○右侧收缩压SBP （mmHg）/舒张压DBP （mmHg）平常血压测量频率：□≥1次/周□1-3次/周□不规律测量□未测现测血压（左侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)（右侧）：收缩压SBP (mmHg)/舒张压DBP (mmHg)1.5 检查：肾素活性 ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅰ ug/L 标识：○↑○正常○↓血管紧张素Ⅱ ug/L 标识：○↑○正常○↓醛固酮 ng/ml 标识：○↑○正常○↓甲功 FT4 pmol/l ○↑○正常○↓FT3 pmol/L ○↑○正常○↓TSH uIU/ml○↑○正常○↓离子 K mmol/L ○↑○正常○↓NA mmol/L ○↑○正常○↓CL mmol/L ○↑○正常○↓肾上腺CT ○无异常○有异常肾动脉狭窄○无异常○有异常1.6 低盐饮食○无○有1.7 降压：□利尿药: □吲达帕胺□氢氯噻嗪□螺内酯□呋塞米□其他□钙拮抗剂：□苯磺酸氨氯地平片(络活喜) □马来酸左旋苯磺氨氯地平(玄宁) □苯磺酸左旋氨氯地平(施慧达) □国产氨氯地平□维拉帕米□拜新同□国产硝苯地平普通片□国产硝苯地平缓释片□国产硝苯地平控释片□波依定□国产非洛地平□其他□α受体阻滞剂：□特拉唑嗪□其他□β受体阻滞剂：□阿替洛尔□酒石酸美托洛尔（倍他乐克）□拉贝洛尔□琥珀酸美托洛尔（倍他乐克缓释片）□普萘洛尔□比索洛尔□其他□ARB: □坎地沙坦□厄贝沙坦□替米沙坦□缬沙坦□其他□ACEI: □依那普利□卡托普利□贝那普利□其他□复合制剂□其他1.8 药物不良反应：○无○有(如有不良反应请选择):□低血钾□高尿酸血症□高钙血症□高血糖□高脂血症□面部潮红□头痛□心率增快□踝部水肿□牙龈增生□支气管哮喘□干咳、咽痒□高血钾□白细胞减少□低血糖□体位性低血糖□其他1.9 本次随访周期内因高血压住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式高血压相关检查：□外周血管病□痛风□支气管哮喘□性功能异常□睡眠呼吸暂停综合征本次随访周期内是否新增下列疾病诊断：房颤：○有○无糖尿病：○无○有○接受降糖治疗○未接受降糖治疗二脑卒中2.1 脑卒中家族史：○无○有与本人关系□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属2.1.1既往脑卒中：○无○有2.1.2 既往短暂性脑缺血发作（TIA）: ○无○有初筛结果（系统生成）：风险分级：○脑卒中○TIA ○n≥3高危○中危○低危危险标识：管理分级：强化管理规范化管理健康管理2.2 颈部血管超声检查时间:{执行时间}检查机构:○基地医院○社区或乡镇医院检查结果:□全部正常□任一部位有异常 (可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT 增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声 1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率 0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○4后再狭窄1=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后: 年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○42.3mRS评分（改良RanKin量表，仅脑卒中患者需要填写）评估时间：{当前日期} 第评分评估机构:○基地医院○社区或乡镇医院选项评分值○完全无症状 0 ○尽管有症状,但无明显功能障碍,能完成所有日常工作和生活 1 ○轻度残疾,不能完成病前所有活动,但不需帮助能照顾自己的日常生活 2 ○中度残疾,需部分帮助,但能独立行走 3 ○重度残疾,不能独立行走,无他人帮助布能满足自身日常生活需要 4 ○严重残疾,持续卧床,二便失禁,要求持续护理和关注,日常生活完全依赖他人 5mRS得分:2.4本次随访周期内因脑卒中住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间2：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血发病时间3：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○他诊疗方式出院诊断：脑梗死○心源性○非心源性□TIA(短暂性脑缺血发作) □脑出血□蛛网膜下腔出血脑卒中出院后是否接受肢体康复治疗：○是○否接受康复治疗的地点：□三级医院□二级医院□社区医院□家里□其他场所本次随访周期内因心脏病住院或急诊：○是○否发病时间1：年月入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式2.5颈动脉超声（3月、6月不用随访）本次随访或最近一次测量：检查时间:{执行时间}检查结果:□全部正常□任一部位有异常(可多选)异常类型异常项目责任病灶部位内膜IMT增厚(IMT≥1.0mm)□左侧颈总□右侧颈总斑块数量○无(n=0) ○单发(n=1) ○多发(n>=2)形态规则否□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内溃疡□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内回声(1=强回声左侧颈总:○1 ○2 ○3 ○42=中等回声左侧窦部:○1 ○2 ○3 ○43=低回声左侧颈内:○1 ○2 ○3 ○44=混合回声)右侧颈总:○1 ○2 ○3 ○4右侧窦部:○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○1 ○2 ○3 ○4狭窄或闭塞狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4支架术(CAS) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧颈内□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内支架术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49%左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4内膜剥脱术(CEA) 术后:年月日□左侧颈总□左侧窦部□左侧□右侧颈总□右侧窦部□右侧颈内CEA术后再狭窄狭窄率(0=无狭;左侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○41=1%-49% 左侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○42=50%-69%左侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○43=70%-99%右侧颈总:○0 ○1 ○2 ○3 ○44=闭塞)右侧窦部:○0 ○1 ○2 ○3 ○4右侧颈内:○0 ○1 ○2 ○3 ○4三糖尿病3.1.糖尿病：○有○无患病时间月年；病程年确诊医院市级医院县级医院区级医院确诊年数：○半年以内○1年左右(6-12月) ○大约年（按整数计）3.2糖尿病家族史：○有○无与本人关系：□父亲□母亲□双亲□兄弟、姐妹□姨、舅□外祖父、外祖母□叔、伯、姑□祖父、祖母□子女3.3糖尿病类型1型糖尿病2行糖尿病妊娠糖尿病继发糖尿病3.4饮食量主食（碳水化合物）两/日蔬菜斤/日肉（除去鱼肉）两/日水果两/日3.5 医院复诊次/月次/季次/年3.6血糖仪有无3.7血糖监测次/日次/周次/月3.8 近期血糖空腹血糖mmol/l 非空腹血糖mmol/近期糖化血红蛋白%糖化血红蛋白检测时间3个月6个月1年1年以上眼底检查时间6个月1年1年以上3.9 是否服用降糖药：○无○有降糖: □磺脲类□格列奈类□α-糖苷酶抑制剂类□双胍类□格列酮类□胰岛素□其他是-------胰岛素预混胰岛素预混胰岛素类似物胰岛素强化治疗基础胰岛素普通胰岛素短效胰岛素并发症大血管心血管-------冠心病高血压脑血管病-----脑卒中外周血管颈动脉下肢血管微血管视网膜病变肾病周围神经病变其他皮肤病变牙周病变感染肿瘤是否经常出现低血糖否是------ 次/日次/周次/月目前是否存在急性并发症否是四冠心病4.1心房颤动（房颤）：○有○无4.2其他心脏病（可多选）：○无○有□冠心病□风湿性心脏病(包括合并瓣膜病变) □心肌病□其他类型心脏病4.3冠心病（可多选）：○无○有与本人关系：□父母□子女□兄弟姐妹□其他亲属4.4心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.1发病时间2：年月4.4.2入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.3心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他4.4.4发病时间3：年月4.4.5入院方式：○急诊住院○门诊住院○其他医疗机构转诊入院○门急诊治疗○其他诊疗方式4.4.6心脏病类型：□ST段抬高型心肌梗死□非ST段抬高型心肌梗死□不稳定性心绞痛□心力衰竭□心律失常,类型□其他诊疗方式4.5患者编号：姓名：随访时间：年月日随访方式：1=面对面2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛(SA)；2=经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；3=冠状动脉旁路移植术(CABG)；4=陈旧性心梗(OMI )；5=其他类型4.6日常状况评价1. 体力活动水平是否下降？0=无下降1=下降2. 对药物治疗能否耐受？0=能耐受1=不能耐受3. 是否出现新的伴随疾病？0=否1=是4. 心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？0=没有加重1=加重4.7药物治疗5. 阿司匹林1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱6. 氯吡格雷：1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱7. 华法令1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱8. β阻滞剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱9. 调脂治疗1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱10. ACE抑制剂或ARB1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱11.硝酸酯类1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱12.钙拮抗剂1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱13.降糖药1=按医嘱服药2=未按医嘱服药3=自行停药4=无医嘱4.8冠脉造影后的病变：血管支数：单支病变，2支或2支以上的病变血管病变：左主干，前降支，回旋支，右冠脉病变类型：A型B1型B2型C型4.9介入治疗信息：冠脉造影及介入日期、冠脉造影介入影像光盘资料编码、血管内超声影像光盘资料编码、冠脉造影提示病变血管部位、病变血管解剖的危险度分层、左心室射血分数、支架植入部位及支架型号规格、是否急性冠脉综合征、介入后血流级别及残余狭窄情况其他情况；5.0健康教育与行为干预5.0.1. 您是否戒烟？1=是2=没有，但比以前吸的少3=没有，和以前一样4=不吸烟或早就戒烟5.0.2. 最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡1=变淡5.0.3. 最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=减少2=没有变化3=增加5.0.4. 最近您体力活动的状况与以前相比1=减少2=没有变化3=增加5.0.5. 最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱2=部分按照医嘱3=没按照医嘱4=自行停药5.1体格检查5.1.1. 体重公斤5.1.2. 血压：SBP mmHg DBP mmHg20.1 血压水平是否达标？0=未达标1=达标5.1.3. 脉搏：次/分钟5.1.4. 浮肿0=无1=有5.1.5. 最近一次做心电图时间：1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2实验室检查5.2.1.血脂5.2.2 最近一次测血脂的时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.2.3 检查结果TC TG LDL-C HDL-C 5.3 血糖5.3.1 最近一次测空腹血糖时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.2 血糖值5.33 最近一次测糖化血红蛋白时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.3.4 糖化血红蛋白值5.4. 肾功能5.4.1 最近一次测肾功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.4.2 检查结果尿素氮肌酐尿微量白蛋白尿蛋白白蛋白/肌酐比5.5 肝功能5.5.1 最近一次测肝功能时间1=三个月内2=半年内3=1年内4=1年以上5.5.2 检查结果谷丙转氨酶谷草转氨酶5.6 最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图2=心电图运动试验（平板运动）3=核素心肌负荷显像4=CT冠脉造影5=冠状动脉造影5.7最近1年是否出现以下情况：5.7.1 急性冠脉综合征0=否1=是（年月）5.7.2 PCI 0=否1=是（年月）5.7.3 ABG 0=否1=是（年月）对病人的患病率、死亡率、猝死率、死因构成、筛查标化率分析。

6、7、8、9九墩卫生院慢病医师筛查管理表

（一）高血压高危人群判断标准：高血压高危人群判定标准为具备下列一项或以上危险因素者：1.收缩压介于130～139mmHg之间或舒张压介于85mmHg～90mmHg之间；2.超重或肥胖（BMI≥24kg/ m2），腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖； 3.高血压家族史（一级亲属）；（一、二级亲属:一级亲属：父母、子女、兄弟姐妹；二级亲属：父系和母系的父母及兄弟姐妹：祖父母、外祖父母、叔（伯）、姑、舅、姨）； 4.长期高盐膳食(食盐量≥6克/日);5.长期的过量饮酒史（每次饮白酒量≥100m/且每周饮酒≥4次）；6.年龄≥55岁；； 7.糖尿病患者。

（二）糖尿病高危人群判断标准：1.年龄≥40岁；2.静坐生活方式；3.有妊娠期糖尿病的妇女；4.有一过性类固醇糖尿病病史者；5.一级亲属中有2型糖尿病家族史；6.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；7.有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；8.长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者；9.高血压（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg）或正在接受降压治疗；10.多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；11.超重（BM1≥24 kg/m2）或肥胖（BM1≥28 kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm、女性腰围≥85 cm）；12.血脂异常（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L 和（或）甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L）或正在接受调脂治疗。

九墩镇卫生院慢性病高危因素筛查及高危人群管理表。

慢病高危人群和患者管理信息表

慢病高危人群和患者管理信息表一、一般信息1.姓名性别①男□②女□2.出生日期3.工作单位目前职业4.家庭地址5.固定电话手机6.文化程度7.婚姻状况①未婚□②已婚□③丧偶□④离婚□⑤不详□8.家庭其他成员姓名性别出生年月日与本人关系9.指定联系人联系电话10.基层医生姓名联系电话11.基层护士姓名联系电话12.家族史父亲母亲兄弟姐妹子女13.高血压□□□□14.糖尿病□□□□15.冠心病□□□□16脑卒中. □□□□17.肥胖□□□□18.癌症（注明疾病名称）□（）□（）□（）□（）13.既往史过敏史：①无□②不详□③有（青霉素、链霉素、磺胺、射线、其他：）特殊职业者：①无□②不详□③有（油漆、农药、射线、其他：）手术史（注明名称时间）：生育史：孕次、产次、流次月经史：初潮岁、行经天、周期天、绝经岁高血压病：确认时间年冠心病：确认时间年脑卒中：确认时间年糖尿病：确认时间年高血脂病：确认时间年精神病：确认时间年恶性肿瘤：确认时间年肺心病：确认时间年建档医生：负责医生：活动状态：二、就餐习惯1.您家通常在一起就餐的人数其中6岁及以下的人数2.你早餐通常在哪里吃?3.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□3.你午餐通常在哪里吃?4.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□4.你晚餐通常在哪里吃?5.①家里□②食堂□③餐馆□④不吃□三、各类食物摄入情况5.您平均每天吃多少主食（米、面、杂粮等）? 两6.您平均每天吃多少新鲜蔬菜? 两7.您平均每天吃多少水果? 两8.您平均每天饮水量是多少?（1杯＝250ml）杯9.您通常食用猪牛羊及禽肉的次数?①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□9.1您平均每天吃多少猪牛羊肉及禽肉？两10.您通常食用水产品的次数？①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□10.1您平均每次吃多少水产品？两①每天2次及以上□②每天1次□③每周3—5次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥基本不吃或不吃□11.1您平均每次吃多少蛋类？个12.您通常食用奶及奶制品的次数？①每天1次及以上□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥基本不吃或不吃□12.1您平均每次吃多少奶及奶制品？（折合成鲜奶）克13.您通常食用干豆类的次数？①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□13.1您平均每次吃多少干豆类？两14.您通常食用豆制品的次数?①每天1—2次□②每周5—6次□③每周3—4次□④每周1—2次□⑤每月1—3次□⑥每年6—11次□⑦基本不吃或不吃□14.1您平均每次吃多少豆制品？两四、调味品以下信息以家庭为单位回答（15—20）15.您家通常每个月吃多少斤植物油？斤/月16.您家通常每个月吃多少斤动物油？斤/月17.您家通常每个月吃多少两盐？两/月18.您家通常每个月吃多少斤酱油？斤/月19.您家通常每个月吃多少斤酱？斤/月20.您家通常每个月吃多少两咸菜？两/月五、身体活动请你以周为单位，回忆平均每天的身体活动情况：1.您的工作主要属于以下何种活动①以坐位的读写为主，上下肢活动很少，如文秘、管理、操作电脑等□②以需要上肢或下肢参与，但用力不多的活动为主，如缝纫、售货等□③含有较多中等强度体力活动内容，如搬举轻物、快步走路、装修工、瓦工、保洁等□④含有较多重体力活动内容，如搬运重物、人力挖掘和装卸等□2.通常情况下，您使用以下交通工具上下班、上下学、购物等的时间（只计算每次持续10分钟以上的活动）2.1自行车天/周；平均每天小时分钟2.2步行天/周；平均每天小时分钟2.3乘车或开车天/周；平均每天小时分钟3.以一周计算，您进行以下体育锻炼的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）3.1大强度体育锻炼，如中速跑步、中速游泳、足球、篮球、羽毛球等天/周；平均每天小时分钟3.2中等强度体育锻炼，如快走、慢跑、慢速游泳、太极拳、木兰拳、乒乓球、扇子舞、交谊舞、秧歌等天/周；平均每天小时分钟3.3快速步行锻炼天/周；平均每天小时分钟4.以一周计算，您在家进行家务劳动的时间是（只计算每次持续10分钟以上的活动）4.1重度家务劳动，如搬运重物、挑水、劈柴、自制蜂窝煤等天/周；平均每天小时分钟4.2中度家务劳动，如擦窗户、手洗衣服、拖地板、看护孩子（背抱、游戏走动）天/周；平均每天小时分钟5.闲暇时，您每天坐着、靠着或躺着（如看电视、电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将、打牌、下棋等，请减去睡眠时间）的累计时间是小时分钟6.您每天白天和晚上合计睡眠的时间是小时分钟六、尼古丁成瘾评估1.您通常每天吸多少支卷烟？支/天（烟叶可以代换为卷烟）2.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？分钟3.你认为哪支烟你最为愿意放弃？①其他时间□②早上第一支烟□4.你早上醒来后第一个小时是否比其他吸烟时间多？①是□②否□5.你卧病在床是仍旧吸烟吗？①是□②否□6.你是否在许多不准吸烟的场所很难控制吸烟的需求？①是□②否□七、饮酒请你回忆在过去一年里的饮酒情况，填写下表。