第五节外伤性截瘫

第五节外伤性截瘫外伤性截瘫指脊柱由于受外力而导致脊髓损伤部位以下的肢体发生瘫痪的病症。

多因直接或间接暴力引起，损伤部位易发生在脊柱活动频繁的节段或生理弧度转换处，扣伤程序一般与暴力大小成正比。

【解剖生理】脊柱是由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、1声骶骨和1块尾骨组成。

其藉椎间盘、关节和韧带相连接，组成一个完整的脊柱，是人体躯干的支柱，又是负重、运动、吸收震荡和平衡肢体活动的重要结构，此外还有支持和保护内脏和脊髓的功能。

除颈1、颈2椎骨构造、开关比较特殊外，余皆相似，分为椎体、椎弓、椎板、关节突、横突和棘突。

椎间盘位于椎体之间，由纤维环、上下软骨板和髓核组成，有连接椎体和吸收震荡的作用。

从侧面观脊柱有四个生理弧度，即颈椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸和骶椎后凸，彼此有效的维护脊柱的生理活动。

在椎管内容纳脊髓，脊髓的被膜有三层，自外向内，依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。

在脊髓的横切面上，可见其外周为白质，中央为灰质。

白质主要是由密集的神经纤维组成。

灰质主要由大量的细胞体、树突和神经末梢组成，用以传导运动及感觉，以完成周围神经与大脑信息这这间的传递。

【病因病机】根据脊髓损伤的程序和病理改变，可分为脊髓休克、脊髓受压和脊髓本身的破坏三种类型。

（一）脊髓休克型：脊髓本身无解剖学上的显著变化，脊髓周围亦无压迫性水肿或其他占位性病变，仅表现为功能上暂时性传导中断。

临床检查，在损伤平面以下出现运动、感觉、反射和内脏功能不完全障碍，一般在1～3周后可完全或大部分恢复，不留任何器质性病变后遗症。

（二）脊髓受压型：属继发性损伤，可由下列诸因素引起，形成对脊髓的机械性压迫。

如脊髓损伤后，局部充血、水肿，因血运障碍，水肿加重，使脊髓受压更为严重，一般持续1～2周。

椎管内出血，硬膜外血管破裂出血，由于蛛网膜间隙大，故早期不易引起脊髓受压，髓质内出血，可造成邻近的神经细胞及神经纤维的破坏，脊髓灰质较白质更易出血，这种出血有时很广泛，可累及上、下数个脊髓节段。

骨折、脱位或异物压迫，移位的椎体，碎骨片，突出的椎间盘组织，断裂的弓间韧带，或其他异物均可压迫脊髓或马尾神经。

脊髓蛛网膜粘连，由于脊髓挫伤，蛛网膜下腔出血，损伤组织机化，瘢痕组织形成，均可产生蛛网膜粘连或形成假性囊肿，压迫脊髓及马尾神经根。

（三）脊髓本身，其损伤程序可有很大差别，轻度损伤，如脊髓突然一挫，脊髓本身无明显器质性的改变，往往表现脊髓休克，以后逐渐恢复，预后较好。

重度损伤，可发生硬脊膜外血肿，随着血肿的被吸引，大部分功能可以恢复，仅留有少部门后遗症。

极严重的损伤，可发生在脊髓完全横断，神经细胞被破坏，神经纤维断裂，造成不可恢复的终身瘫痪。

【临床表现】（一）脊髓休克：为脊髓受伤以后所表现的在损伤节段以下继发的完全性弛缓性瘫痪，伴有各种反射、感觉、括约功能丧失的临床现象。

轻伤病例这一表现可于数小时或数日内恢复，不留后遗症。

若损伤程序较重，这一表现可能持续时间较长，常需3～6周后才逐渐出现损伤节段以下的脊髓自主活动。

（二）感觉障碍：在损伤平面以下各种感觉均丧失。

需待脊髓休克恢复后，感觉才能逐渐出现。

有时在脊髓休克期中肛门及会阴部可有部分感觉保留，表示脊髓损伤是不完全性的。

（三）运动功能：横贯性损伤时在脊髓休克期消失后，损失节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射亢进。

部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等。

（四）反射：休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进、肌张力由弛缓转为痉挛。

（五）膀胱功能：在不同时期的脊髓损伤中可出现不同类型的神经元性膀胱。

在脊髓休克期中表现为无张力性膀胱，休克逐渐恢复时，表现为反射性膀胱和间歇性尿失禁。

当脊髓恢复到出现反射时，刺激下肢皮肤即可产生不自主的反射性排尿。

晚期则表现为挛缩性膀胱。

（六）植物神经系统功能紊乱：如高热、无汗、肠蠕动减慢、大便秘结等。

【检查】（一）有严重的外伤史。

（二）椎管的棘突出凹、压痛、叩击痛，其两侧筋肉有明显压痛，紧张或变硬，脊柱可有侧弯或后凸畸形，受损平面以下深、浅感觉迟钝或消失。

下肢肌肉松软或紧张，肌力减弱，反射亢进、减弱或消失。

（三）X线检查可提示压缩椎体的形态改变和移位情况，并可观察椎管腔的情况，借以判断脊髓损伤的程序。

【诊断与鉴别诊断】本病的诊断，依据其病史、症状、体征及X线表现，即可确诊。

外伤性截瘫应与脊椎结核和肿瘤引起的截瘫相鉴别，通过X线片等检查即可鉴别。

【治疗】（一）治疗原则：舒筋通络、行气活血。

（二）取穴与部位：肾俞、脾俞、胃俞、环跳、足三里、阳陵泉、委中、承山、风市、伏兔、膝眼、解溪。

（三）主要手法：滚法、按法、揉法、拿法、搓法等。

（四）操作方法：以胸腰段脊髓损伤为例。

1、患者俯卧位，医者站其侧，用手掌或拇指自上而下推揉胸腰段损伤部位两侧夹脊穴及膀胱经路线，反复操作4～5遍。

2、接着用拇指点揉督脉路线和两侧相应的夹脊穴和膀胱经俞穴，通过刺激脊神经后支，达到刺激损伤段脊髓神经的作用。

再用一手掌搓揉患者腰骶部以透热为度。

3、医者用掌指关节处自臀部开始按揉下肢瘫痪肌群，反复5～6遍，以促进血液循环，使萎缩的肌纤维增粗，恢复肌力。

再用拇指点揉环跳、委中、承扶、承山等穴。

4、患者仰卧位，医者拿揉患者股四头肌，然后用拇指揉拨中三里、阳陵泉、解溪、尔后缓缓屈伸、旋转活动瘫痪的肢体。

再压放气冲穴结束。

若患者大小便失常，应在其腹部加用手掌顺时针方向揉摩数分钟，尔后点揉中脘、天枢、气海、关元等穴。

【注意事项】（一）对瘫痪病人，要加强护理，防止褥疮、泌尿系感染和便秘，如有发生，应及时处理。

（二）鼓励病人树立战胜瘫痪的信心，重视全身功能锻炼对瘫痪肢体的作用。

根据不同的瘫痪肌群，鼓励病人采用不同体位方法进行锻炼，增强瘫痪肢体的功能活动。

【按语】推拿治疗不完全性截瘫，趾端有痛觉存在的病例，可取得较好的疗效。

治疗本病重要的是通过不同的手法，作用于损伤段的脊髓神经的神经干、肌肉和关节，以达到功能恢复的目的，对于脊柱畸形的矫正、非感染性炎症的消除，瘀肿的消散、吸收有明显的效果。

第六节脊柱小关节紊乱脊柱小关节紊乱，是指因脊柱小关节的解剖位置改变，而导致脊柱机能失常所引起的一系列临床症候群。

本病多由脊柱小关节滑嵌顿和因部分韧带、关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛，致使关节面交锁在不正常或扭转的位置上而致。

本病属中医学“错缝”范畴，多见于青壮年，男性多于女性。

【解剖生理】脊柱由椎体、椎间盘及椎旁韧带所组成，三者共同维护脊柱的形态并构成其功能活动的解剖基础。

前、后纵韧带对椎间盘和椎体起保护作用，并对其运动范围加以约束；棘上韧带对棘突的活动有限制作用，保证各小关节活动于正常的范围之内。

同时脊柱的正常运动又依赖于肌力的平衡作用。

脊柱小关节即关节突关节，由上椎体的下关节突和下椎体的上关节突及关节囊所组成。

具有稳定脊柱、引导脊柱运动方向的功能。

颈椎小关节的排列接近水平位，因此比较容易发生半脱位。

胸椎间关节面呈额状位，故胸部脊柱只能做侧屈运动而不能伸屈。

腰椎间关节面呈矢状位，因此其活动范围较大，可侧屈和前后屈伸。

腰骶关节的小关节面呈斜位，即介于冠状和矢状位之产是，关节囊较为松弛，可做屈伸和旋转各种运动。

腰骶关节是先天性生理变异的好发部位。

【病因病机】因姿势不良或突然改变体位引起腰背肌肉捩伤或脊柱小关节错位，滑膜嵌顿从而破坏了脊柱的力平衡和脊柱运动的协调性。

同时，各种损伤刺激可刺激感觉神经末梢而起起疼痛并反射性地引起肌肉痉挛，肌肉痉挛进而可引起关节解剖位置的改变，发生交销或扭转。

长期的交锁及各种炎性反应的刺激均可导致小关节粘连而影响其功能。

【临床表现】（一）颈椎小关节紊乱：此病多由外伤引起，故起病较急，伤后颈部疼痛，转动不便，活动时疼痛加剧，颈部酸痛无力，肌力减退，持物落地。

（二）胸椎小关节紊乱：患者在突然外力作用下有过度前屈或后伸肩背运动的受伤史，伤后即出现胸背疼痛，痛连胸前，有背负重物之感，坐卧不宁，走路震动、咳嗽、喷嚏、深呼吸等均可引起疼痛加重。

常可出现胆囊、阑尾、胃区的疼痛。

（三）腰椎小关节紊乱：患者大都有腰部扭挫、闪伤的病史。

伤后即发生难以忍耐的剧烈腰痛，表情痛苦，不敢活动，惧怕别人搬动，轻轻移动下肢侧疼痛无法忍受。

全部腰肌处于紧张僵硬状态，腰部活动功能几乎完全丧失。

待嵌顿解除后，剧痛可自行缓解或转为一般扭伤性腰痛。

【检查】（一）颈椎小关节紊乱1、颈部肌肉稍有痉挛、强硬，头歪向健侧或略有关倾。

病变颈椎棘突可有压痛或颈椎棘突有轻度偏移。

2、X线检查：正位片可见颈椎向患侧凸，棘突偏离中线。

侧位片可见颈椎正常生理弧度前凸变小。

斜位片可见颈椎变直。

（二）胸椎小关节紊乱1、患椎及其相邻数个胸椎有深压痛，压痛在棘突上或棘间韧带处，并可摸到患椎处有筋结或条索状物等软组织异常改变。

患椎棘突略高或偏歪，与正常椎体棘突的距离变宽或略变窄。

关节滑膜嵌顿者可见胸椎后凸或侧倾的强迫体位。

2、X线检查：部分患者有患椎棘突偏歪改变。

（三）腰椎小关节紊乱1、患者腰部呈僵硬屈曲位，后伸活动明显受限，损伤的关节突关节及其同节段上的棘突偏左或偏右，并伴有压痛。

严重疼痛者可出现保护性腰脊性的侧凸体征。

2、X线检查：可见腰椎后关节排列方向不对称，腰椎侧弯和后突，椎间隙左右宽窄不等。

【诊断与鉴别诊断】本病多有明显的外伤史，根据症状、体征及X线检查等即可确诊。

本病当与下列疾病相鉴别。

（一）颈椎病：有慢性劳损或外伤史，颈、肩背疼痛，头痛，头晕，颈部板硬，上肢麻木。

颈部活动功能受限，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛神经牵拉试验阳性，X线检查示颈椎退行性病变。

（二）落枕：一般无外伤史，多因睡眠姿势不良或感受风寒而致。

颈部疼痛、酸胀，活动不利，在肌肉紧张处可触及肿块和条索状物。

（三）肋间神经痛：疼痛沿肋间神经分布区出现，疼痛性质为针刺样、刀割样，疼痛表现为走窜，时发时止，伴有胸部挫伤者多见。

（四）肋间关节与胸肋关节半脱位：主要表现是局部明显肿胀，呼吸受限，痛连胸肋，呈放射性。

（五）急性腰肌筋膜扭伤：腰部各方向的活动均受限，并引起疼痛加剧，在棘突旁骶棘肌处，腰椎横突或髂嵴后部有压痛，压痛点较表浅。

【治疗】（一）治疗原则：舒筋活络，行气止痛，整复错位。

（二）取穴与部位颈椎：风池、风府、肩井、肩贞、天宗等。

胸椎：华佗夹脊穴及背部膀胱经第1、2条线。

腰椎：肾俞、命门、环跳、居髎、八髎、委中、秩边等。

（三）主要手法：推法、按法、拿法、滚法、揉法、斜扳法等。

（四）操作方法：1、颈椎小关节紊乱：患者取坐位，颈部自然放松，将旋转活动受限侧主动旋至最大角度。

医者站立于患者身后，用左手拇指指腹顶推高起之棘突，其余四指扶持于颈部。

右手掌心扶持下颌并握住（或前臂掌侧紧贴下颌体，手掌环绕过下颌抱住后榨部）。