恶性淋巴瘤

其他治疗方法：
• 干扰素：化疗或放疗取得缓解后，用干扰素作为维持治 疗，或可延长缓解期。 • 手术治疗：原发性结外病变局限(如胃淋巴瘤)，或有关并 发症而需手术治疗(如并发肠梗阻)，可行手术 切除，术后进行放疗或/和化疗。 • 骨髓移植：对中度、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因 素者，可考虑进行大剂量化疗+周身放疗后进 行异体或自体(无骨髓侵犯)骨髓移植，争取根 治或长期生存。
二、组织细胞肉瘤 三、浆细胞肉
四、不能分类组
病理分类除了主要依据形态学特征外，尚可辅以组织化学， 分子生物学等检查，帮助病理学诊断及病理分类。 1994年提出REAL分类法，目前尚未应用于临床。
目前NHL的病理分类主要依据国际工作分类法和免疫学分
类法。
REVISED EUROPEAN-AMERICAN CLASSIFICATION
脾脏的侵犯(IIIS)，或两者
都有侵犯(IIIES)。
IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴
结环之外，一个或多个结
外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏， 骨骼，皮肤)。
A组：无周身症状。
B组：有周身症状(发热>38C， 盗汗，体重下降10%以上)。
七、诊断及鉴别诊断
• 淋巴瘤临床表现和一般实验室检查无特异性，故 诊断必须经病变淋巴结或组织的病理学检查证实。
高度恶性： (8) 大细胞、原免疫细胞型
(9) 原林巴细胞型：扭曲细胞与非扭曲细胞 (10) 小无裂细胞(Burkitt)型 杂类 (低度至高度恶性)：复合型，蕈样霉菌病，组织细胞型， 骨髓外浆细胞瘤，不能分类的。 3、免疫学分类(Lukes-Collins分类) B细胞型 T细胞型 U细胞型 组织细胞型
四、病理及分类
• 意义：病理是淋巴瘤诊断的依据。病理分类与治疗 选择、预后有关。 • 霍奇金淋巴瘤(HL) 病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份包括肿 瘤细胞(Reed-Sternberg细胞/图1，异形组 织细胞，异形网状细胞)和多样化的反应 性细胞成份(淋巴细胞，网状细胞，浆细 胞，嗜酸性粒细胞等)。
T-cell lymphomas
Marginal zone lymphomas
Mantle cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma Primary mediastinal large B-cell lymphoma Burkitt’s lymphoma
图1 Reed-Sternberg细胞
HL病理分类----Rye国际会议(196ຫໍສະໝຸດ Baidu)分类法
淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞削减型 (副 肉 芽 肿 型 ) (肉 芽 肿 型 ) (肉 芽 肿 型 ) (肉 瘤 型 )
•非霍奇金淋巴瘤(NHL) 病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即 肿瘤细胞增殖、浸润。(图2)
常用化疗方案：
• MOPP (霍奇金病) 氮介(nitrogen mustard) 长春新碱(Oncovin) 甲基苄肼(procarbazine) 强的松(prednisone) 4~6mg/m2, i.v. d1,8 1.2~1.4mg/m2, i.v. d1,8 70~100mg/m2/d, p.o. d1~14 40~60mg/d, p.o. d1~14
• 由于淋巴瘤的临床表现多样化，常需与淋巴结结 核，嗜酸淋巴肉芽肿，巨大淋巴结病 (Castleman’s diease)，血管性原免疫细胞淋巴结
病(angioimmunoblastic lymphadenopathy)，结节 病，慢性淋巴细胞白血病，恶性组织细胞病，淋 巴结转移癌等相鉴别。
八、治疗
三、病因及发病机理
• 病毒学说：Epstein-Barr(EB)病毒与Burkitt淋巴瘤。 Human T-cell Leukemia/Lymphoma Virus-I 与成人T细胞白血病/淋巴瘤 • 免疫学说：遗传性免疫缺陷患者，肾移植后长期应用免疫抑制剂 患者，干燥综合征患者中淋巴瘤的发病率显著高于正 常人群。 • 基因重排：B细胞淋巴瘤的瘤细胞有特异的Ig基因重排 T细胞淋巴瘤的瘤细胞有T细胞受体(TCR)基因的重排。 • 染色体畸变：如Burkitt淋巴瘤有t(8;14)(q24;q32)，原癌基因c-myc 位于q24，发生重组。 • 确切的病因及发病机理尚待阐明。可能是多种因素综合作用导致 发病。
五、临床表现
• 淋巴结肿大(多为原发部位)----无痛性，进行性肿大。 • 浅表淋巴结肿大：颈部最常见；依次为腋下，腹股沟， 滑车上(图3~6)。 • 深部淋巴结肿大：纵隔，肺门，咽淋巴环，肠系膜， 腹主动脉旁。 • 病变传播途径：直接浸润，沿淋巴管传播，血行传播。 • 结外病变(原发或继发)：引起相应临床症状。 脾，肝，胃肠道，胸腔内，肾，生殖系统， 神经系统，骨髓，骨骼，皮肤 • 周身症状：发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒。
临床分期标准： I期：病变涉及一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结
外器官或组织的局限
病变(IE)
II期：病变涉及膈肌一侧 的两个或更多个淋 巴结区(II)，或一个
以上淋巴结区及一
个结外器官或组织 的局限病变(IIE)。
III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，或膈肌两侧淋巴 结病变伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或有
B-cell lymphomas
B-CLL/SLL Lymphoplasmacytoid lymphoma Follicle center lymphoma T-CLL Mycosis fungoides/Sezary syndrome Peripheral T-cell lymphomas,unspecified
• 患者虽然以结外侵犯为首发症状, 但半数以上伴有浅表或深部淋巴 结肿大和/或脾大,细致体检和影象 学检查极为重要
恶 性 淋 巴 瘤
一、定义
• 恶性淋巴瘤是源于淋巴组织的实体瘤，多起源 于淋巴结，少数原发于淋巴结外器官，晚期可 广泛侵犯而累及周身。 • 本病分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’s Lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(nonHodgkin’s Lymphoma, NHL)两大类。两类在 临床表现及病理学上即有相同之处，又各有其 特点。
以结外侵犯为首发症状的恶性淋巴瘤
• 恶性淋巴瘤常以浅表淋巴结肿大 为主要表现,
• 但有时却在结外器官出现首发症 状,给诊断带来困难。
• PUMCH在1992-1997年收治恶性淋 巴瘤206例(NHL 181，HD 25）， • 首发于结外器官者91例，占44.2% （NHL 96.7%, HD 3.3%)。
常用化疗方案：
• CHOP (非霍奇淋巴瘤) 环磷酰胺(Cyclophosphamide) 长春新碱(Oncovin) 750mg/m2, i.v. d1 1.4mg/m2, i.v. d1
阿霉素(Hoxorubicin, Adriamycin) 50mg/m2, i.v. d1 强的松(Prednisone) 60~100mg/d, p.o. d1~5
图5
HL与NHL临床表现的不同点： • HL的周身症状较NHL常见。 • HL的免疫功能异常较NHL常见。 • NHL的结外病变较HL多见。 • NHL病情进展较快，晚期可发展为急性白血 病，预后较差。
六、临床分期
• 临床分期的意义：对指导治疗，判断预后有重 要意义。 • 临床分期方法：依据物理体检，各种影像学检 查(CT，B超，淋巴造影，核素 显像，MRI等)，必要时剖腹探 查及切脾，全面了解病变范围 及程度，划分临床分期。
二、发病率
• 恶性淋巴瘤在我国的死亡率为1.56/10万，男/女 =1.4，在恶性肿瘤死亡率中占第9位(男性)或第 11位(女性)。 • 本病在我国的发病率低于欧美及世界上大多数 国家，尤其是HL的发病率显著低于欧美国家。 • 发病年龄分布较广，从小儿到老年均可发病， 高峰在20~40岁。因本病可发生于儿童及青少年， 在青少年肿瘤中占有较大比重，应予重视。
皮肤症状： 误诊疾病：
• 结节（5） • • 红斑（4） • • • 结节性红斑（3） 血管炎（2） 结节病（2） 脂肪瘤（1）
发热 • 90例中，43例（47.3%）伴发热 其 中8例（8.8%）以发热为主诉 伴肝 脾大或消瘦或皮疹 • 误诊疾病： SLE 结核病 败血症 成人Stills病
如何早期作出 正确诊断?
Angioimmunoblastic T-cell lymphomas
Angiocentric lymphomas Intestinal T-cell lymphomas Adult T-cell lymphomas/leukemia Anaplastic large cell lymphomas Percursor T-lymphoid lymphoma/leukemia
• 误诊率 81.7%
结外侵犯为首发症状的器官部位：
– – – – – – 胃肠道 鼻咽部 皮肤 肺与纵隔 神经系统 其他 （42. 9%) （19.8%) （9.9%） （5.5%) （3.3%） 内分泌腺 口腔及腮腺
生殖器官 肾脏 脾
胃肠道症状：
• • • • • • 腹痛、腹泻（16） 腹部包块（9） 出血（6） 恶心、呕吐（4） 肠梗阻（2） 纳差、消瘦（2）
4、中国病理学家洛阳会议(1979)分类法：以形态学 为主要依据
一、淋巴细胞肉瘤 I、淋巴细胞肉瘤 A、滤泡型：1、裂细胞 2、裂细胞及无裂细胞 B、弥漫型：1、小淋巴细胞 2、浆细胞样淋巴细胞 3、浆细胞 4、无裂细胞 5、免疫细胞 6、扭曲细胞 7、淋巴母细胞 8、Burkitt淋巴瘤 9、未定型细胞 II、蕈样霉菌病----Szary综合征
注： (1) 间歇两周为一疗程。
(2) 强的松仅用第1，4疗程。
(3) 若用环磷酰胺(Cyclophosphamide)40~600mg/m2,
i.v. d1,8，代替氮介，即为COPP方案。
常用化疗方案：
• ABVD
阿霉素(Adriamycin) 博来霉素(Bleomycin) 长春花碱(Vinblaotine) 氮烯咪胺(Dacarbazcine) 25mg/m2, i.v. d1,15 10u/d, i.v. d1,15 6mg/m2, i.v. d1,15 375mg/m2, i.v. d1,15
误诊疾病：
• • • • • • • • 胃炎（10） 胃癌（5） 胃溃疡（4） 克隆氏病（4） 肠结核（3） 溃疡性结肠炎（2） 结肠癌（2） 胰腺癌（1）
鼻咽部症状：
• • • • 鼻塞、涕中带血（8） 鼻塞、头痛（2） 咽痛（4） 吞咽困难（3）
误诊疾病 ：
• • • • 鼻窦炎（5） 鼻息肉（2） 咽炎（3） 扁桃体炎（2）
病理分类： 1、Rappaport分类法(1966)：简单，明确
结 节 性 高分化淋巴细胞型 低分化淋巴细胞型 组织细胞型 混合细胞型 弥 漫 性 高分化淋巴细胞型 低分化淋巴细胞型 组织细胞型 混合细胞型 未分化型
病理分类： 2、国际工作会议(1982)分类法：与预后关系密切
低度恶性： (1) 淋巴细胞细胞型 (2) 滤泡性小裂细胞为主型 (3) 滤泡性小裂与大裂细胞混合型 中度恶性： (4) 滤泡性大细胞为主型 (5) 弥漫性小裂细胞型 (6) 弥漫性大、小细胞混合型 (7) 弥漫性大细胞型
九、预后
预后因素 (1 ) 年 龄 (2 ) 分 期 (3 ) 结 外 病 变 (4 ) 一 般 状 况 (5 ) 血 清 L D H 预后较好 <60 I， II 0， 1 0， 1 级 正常 预后较差 >60 III， IV >1 2， 3， 4 级 升高
NHL 的 预 后 一 般 较 HL 差
• 霍奇金淋巴瘤(HL)
临床分期 IA IB ， IIA ， IIB IIIA ， IIIB IV 治疗方法 局 部 放 疗 +化 疗 化 疗 +局 部 放 疗 化 疗 放 疗 化疗为主，局部放疗为辅
• 非霍奇金淋巴瘤(NHL)
临床分期 I， IIA IIB ， III， IV 治疗方法 化 疗 +局 部 放 疗 化疗为主，局部放疗为辅