18项护理核心制度

一、护理质量管理制度
1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理


委员会，负责全面督导、检查。 2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时 反馈。 3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题， 分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。 4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两 次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。 5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总 结后，以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并以质量改进回复 书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。 7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护 士长管理考核重点。
四、分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同 级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理设有标记。临床 护士应实施与病情相适应的护理，保障患者安全，提高护理质量。
护理核心制度
护理规章制度是护理工作者长期实践的科学总结，反
映了护理规章的规律和特点。而护理核心制度是护理 规章制度的核心部分，其中分级护理制度、查对制度、 交接班制度在临床工作中至关重要，是护理规工作安 全和质量的重要保证，也是医护人员工作中必须遵守 的工作规则。
目录

的定位、用途、剂量、用法等，做到有条不紊、忙而不乱。 5、医生未到前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰、测量生命体征、建立 静脉通路，行人工呼吸和心脏按压、配血、止血等，并提供诊断依据。 6、抢救过程中严密观察病情变化，对危重患者应就地抢救，待病情稳定后方 可移动。 7、及时、正确执行医嘱，医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结 束后，医生应即刻据实补开医嘱。 8、对病情变化、抢救经过、各种用药等应详细、及时、正确记录，因抢救患
目标八：防范与减少患者压疮的发生
1、避免局部组织长期受压：①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；②保护骨隆突 处和支持身体空隙处; ③正确使用器具。 2、避免摩擦力和剪切力的作用。 3、避免局部潮湿等不良刺激。 4、促进局部血液循环：①对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活 动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；②经常检查、按摩受压部位, 定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵 抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6、合理配置人力资源，保证基础护理的落实。 7、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
目标二：提高用药的安全性
1、药品管理。 （1）对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范，并 认真执行和落实。 （2）依法进行毒、剧、麻醉类药品的管理和登记，专柜存放，专人管理， 严格加锁，核查无误。 （3）高浓度电解质制剂(氯化钾、及0.9%以上氯化钠）等高危药品应单 独存放，并有醒目标识。 2、准确核对用药医嘱 （1）掌握医嘱查对制度并在工作中执行。 （2）在处方给药及用药医嘱转抄和执行过程中，应认真核对。 3、安全配伍 （1）在醒目位置放置临床用药配伍禁忌表。 （2）护士在执行注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物 安全注射。 （3）给药过程中应注意药物渗出血管外的处理，抗感染药物间隔时间、 给药速度、特殊药物的注意事项等。加强微量泵等特殊仪器的用药管 理。 （4）熟练掌握各种应急预案及处理措施，出现问题及时解决。
目标七：防范与减少患者跌倒事件的发生
1、入院即日向患者及家人介绍:入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用 品，如眼镜、合适的鞋、助行器。 2、提示家属及患者有跌倒的危险性。 3、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。 4、必要时床两边加床档。 5、向患者交待如有需要协助，可通知护理人员帮助。 6、特殊用药患者，告诉家属及患者注意事项。 7、 保持地面干燥、无障碍物，厕所、水房贴警示标志。 8、夜间保持足够的照明。
8、建立压疮上报制度。
目标九：鼓励主动报告医疗不良事件 1、实施无记名无惩罚护理缺陷登记报告制度。 2、发生护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续


加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门及护理部。 3、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题再次发生。 目标十：鼓励患者参与医疗安全 1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的 教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 2、患者入院时由主管医师告知患者（必要时告知家属）诊断、检查、 治疗的总体情况，征得患者或家属的认同、主动邀请患者参与医疗安 全管理，在患者选择治疗方案时，充分告知患者及家属手术治疗及药 物治疗的利弊及风险，让患者及家属充分理解并参与选择合适诊疗方 案，并有书面记录。在以下情况尤其要尊重患者的知情同意权，并有 书面签署的同意书存入病历。包括手术、麻醉、输血类；有创检查、 治疗类（CT检查、深静脉/动脉置管、气管插管、纤维支气管镜检 等）；病情告知类（病危病重通知书、入住监护病房、谈话记录等）； 特殊用药类（胺碘酮、化疗药等）、特殊费用类（医保农合自费项目 同意书等），尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗 时。 3、凡患者就诊或入院时，告知患者为保证医疗服务质量与安全，须提 供真实病史及真实信息资料。并告知其对诊疗服务质量与安全的重要 性。
目标五：严格执行手部卫生 1、组织全院护士学习《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原 则》和《艾滋病防护条例》，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范 措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。 2、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注 意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应 当直接放入耐刺、防渗漏的利 器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或 锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心， 以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。 3、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。 4、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。禁止直接传递锐器 物。禁止手持锐器物指向他人。 5、认真落实洗手，保证护士手部清洁卫生，防止由于护士手处理不当 而引起交叉感染。 6、进行各种操作，严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染 的发生。 7、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、 生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止 流入社会引起危害。
三、抢救工作制度
1、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持 抢救工作。科主任不在时，有职称最高的医师主持抢救工作，特殊病人或跨 科协同抢救的病人应及时报请医务科，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2、对危重病人不得有任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，分工明 确，紧密合作，各司其职，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时 全面。 3、抢救器材和药品必须完备，定人保管、定位放置、定量储存、定期检查， 用后及时补充。 4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法，熟记抢救药品
十八项护理核心制度
甘肃中医药大学附属医院 2016.11.10
护理十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高身份医务人员对患者身份识别的准
确性。
1、 在进行各项操作时，必须严格落实三查八对制度，查对无误后 方可执行。到患者床 边查对时必须在患者或家属应答无误后，方可操作。 2、 查对患者姓名时，护士要以询问患者叫什么名字为主，进行双 向查对。 3、 静脉 输液时输液单必须挂在输液架上，护士每更换一瓶液体告 知患者输入的液体及主要药 物，并记录更换时间、签全名，防止错输、漏输。 4、 处置、用药时培养护士应用发散思维查对，即患者为什么用这 种药、为什么做这 种治疗或者用止痛药哪里痛？用“降温药”—发热吗？以此识别患者与治疗是否相符， 提高识别患者的正确率。 5、 交叉抽血时，必须一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一 人，防止出错。给 患者输血时，做好输血查对工作，到血库取血时，护士与检验人员认真核对交叉配血结 果，并签字。 6、 输血时一次输一人，必须两名护士或请医生协助核对无误并签 字，两人到患者床 前与患者及家属再核对患者血型，方可给患者输血。并应严密观察有无不良反应。 7、 在进行各项操作时，护士必须向患者或家属主动进行解释，取 得理解合作，并保证 实施正确的操作，特别是进行插尿管、胃管、静脉留置针等操作时，更应向患者或家属 解释交待清楚，防止患者或家属将管道自行脱出。
目标三：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的
程序，做到正确执行医嘱。
1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医
嘱，护士应向医生重述，在执行时护士、医生双重检查核对药 品。同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开 医嘱。 2、对接获的口头或电话通知的“危急值”或其他重要的检查 （包括医技科室其他检查）结果，接获者必须规范、完整地记 录检查结果和报告者的姓名与电话，进行复述无误后方可提供 医生使用。 目标四：严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 1、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成， 所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊 用药等）均已备妥； 2、在手术、麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术 者、麻醉师、手术/巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始 实施手术、麻醉 。
二、病房管理制度
1、病区在科主任领导下，护士长负责管理，病区工作人员协助管理。 2、保持病区整洁、舒适、安全、避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、 说话轻、操作轻。 3、统一病区陈设，室内物品和床位要摆放整齐，位置固定，精密贵重仪器有 使用要求并专人保管，不得随意变动。 4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病区工 作。 5、保持病区清洁整齐，布局有序，注意通风。 6、医务人员必须按要求着装，佩戴工作牌上岗。 7、患者必须着医院患者服装，携带必要生活用品。 8、护士全面负责保管病区财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定 期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 9、病区内不得接待非住院患者，不会客。住院患者不得随意离开病区，如需 离开病区，必须写请假条，经主管医生或值班医生同意后，方可离开病区。 0、患者被服、用具等按基数配给患者保管，收取一定的押金，出院结清手续 后清点回收，如数退回押金
一 、护理质量管理制度 二 、 病房管理制度 三 、 抢救工作制度 四 、分级护理制度 五 、护理交接班制度 六 、 查对制度 七、 给药制度 八、 护理查房制度 九、 患者健康教育制度 十、 护理会诊制度 十一、 病房消毒隔离制度 十二、护理安全管理制度 十三、护理差错、事故上报制度 十四、患者身份识别制度 十五、防范患者坠床、跌倒的管理制度 十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程 十七、 压疮的预防制度 十八、压疮预报管理制度
目标六：建立临床试验室“危急值”报告制度 1、临床试验室应根据所在医院就医患者情况，制定出
适合单位的“危急值”报告制度。 2、“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临 床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、各类 重症监护病房等部门的急危重症患者。 3、“危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包 括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计 数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。 4、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤 其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运 送、交接、处理规定，并认真落实。