疼痛学的概念

疼痛学概述

一．疼痛学的概念

疼痛学是一门新兴的学科，是探讨各种疼痛性疾病的发生、发展和病理、生理机制，研究其诊断与治疗的一门学科。

涉及外科内科神经科和风湿科等多个临床学科的疾病。因疼痛学具有多学科互相渗透、多种治疗方法交叉应用的特点，其治疗方法如下：1、药物疗法2、物理疗法3、神经阻滞疗法4微创介入疗法等多种方法。疼痛学的主要任务是诊断和治疗慢性疼痛、据统计慢性疼痛在人群中的发病率约30%慢性疼痛中又有30%的患者查不出明确的病因，治疗起来更为困难。由于疼痛的复杂性和难治性。早在家20世纪30年代国际上就成立疼痛专科门诊，1973年创立了《国际疼痛研究会》。1989年我国成立国际疼痛研究会中国分会。直到1992年才正式成立中华医学会疼痛分会。由中科院院士韩济生教授担任首届主任委员。进入21世纪以来，以疼痛微创介入治疗为标志的大量国际先进技术的引进，使我国临床疼痛学科得到了空前的发展。

2007年7月16日，铭刻了我国疼痛医学发展史上具有里程碑的一页。在《医疗机构诊疗科目名录》中增加“疼痛科”代码027。2014年，湘潭梦泽山庄召开第九届年会，本人作为大会的组织者之一，有幸接待刘延青主任委员及加拿大全国各地区疼痛学科专家教授。看到了疼痛科的巨大发展前途

二．疼痛的分类。

目前疼痛的分类尚未统一标准。通常根据疼痛发生的部位、原因、性质及持续时间进行分类：

〈一〉按疼痛发生的躯体部位分类：可分为头痛、颌面痛、颈痛、肩及上肢痛、胸背部痛、腹部痛、腰骶部痛、下肢痛、肛门会阴痛等。

〈二〉根据疼痛发生的组织器官、系统分类

1：躯体痛：分为浅表躯体痛、深部躯体痛

2：内脏痛：如内脏牵拉、压迫、扭转或肠管的扩张等引起。疼痛定位不准确、有时存在牵涉痛、放射痛

3：中枢痛：如脑梗死、脑肿瘤、脊髓空洞症等引起的疼痛难定位、性质不固定、多表现为持续性刺痛或麻木、活动加重、休息好转等特点。

〈三〉按疼痛性质分类。

1：刺痛、2：灼痛、3：酸痛

〈四〉按疼痛的原因分类

1：伤害性痛：主要是皮肤、肌肉、筋膜、韧带、骨和关节的损伤所引起的疼痛。

2：炎症痛：由生物源性或化学源性炎症所致和疼痛。如风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。

3：神经病理性疼痛：疼痛常放电样、针刺样、烧灼样、刀割样。如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹后神经痛和残肢痛等。

4：癌痛：常见于肝Ca、胃Ca、胰腺Ca等恶性肿瘤骨转移的疼痛等。

5：精神（心理）性疼痛：主要是由于心理因素或心理障碍引起的疼痛，多无确切的躯体病变和阳性检查结果，病人常主诉周身痛或多处顽固性痛。

6：其它原因引起的疼痛：如动静脉栓塞、脉管炎、雷诺综合征、心绞痛、痛风等。

三、慢性疼痛的诊断与治疗原则

诊断：1、根据病人主诉详细询问病史

2、根据主诉和病史重点进行专科体格检查、确定压痛点和阳性体征。

3、进行全面体格检查发现或排除其它系统疾病。

4、进行必要的实验室检查和其它辅助检查如CT、超声波、神经电生理等。

治疗：1、去除疼痛病因

2、阻断疼痛信号传递

3、提高痛阈值三个方面

对慢性疼痛目前主张采取综合治疗原则，治疗方法包括药物治疗，中医中药与针灸、物理疗法、心理治疗、神经阻滞疗法、神经毁损疗法、电刺激疗法、经皮椎间盘髓核切除、椎间盘化学髓核溶解术等微创介入治疗，手术治疗。

二．腰椎间盘突出症

概念：1、腰椎间盘突出症是指由于某些原因造成纤维环破裂，髓核突出，压迫或刺激神经根或硬膜囊产生的以腰痛及下肢放射痛为主要症状的疾患。

2、多见于是乎20-50岁的青壮年。

3、男性多见于女性，椎间盘突出部位多见于L4~L5、L5~S1间隙

病因病理：

1、椎间盘是连接各椎体的主要结构，又是脊柱活动的枢纽，由纤维环、髓核和软骨板三部分组成。椎间退变后，在此基础上受到其它诱因，如外伤、慢性劳损以及感受寒湿等因素的作用，使纤维环在薄弱的部位发生破裂，髓核由破裂处突（脱）出，突（脱）出的髓核进入椎管，压迫脊髓圆锥，脊神经根或马尾神经，引起坐骨神经痛或股神经痛。

2、腰椎间盘突出后产生症状的机理主要有三种：机械压迫学说、化学性神经根炎学说、自身免疫学说。

根据突出位置分型：中央型、旁中央型、旁侧型、极外侧型

按髓核突出的程度分型：隆起型、破裂型、游离型。

中医学认识：中医学将腰椎间盘突出症归属于腰痛或痹证范畴。病证具有本虚标实的临床特点。本病的病因病机在于肝肾不足，筋骨不健，复受扭挫伤，或感风寒湿邪，经络痹阻，气滞血瘀，不通则痛。病延日久，则气血益虚，瘀滞凝结而缠绵难已。

临床表现：

1、多数患者先有腰痛或腰酸。2—3个月后出现坐骨神经痛，随后两者同时出现或交替出现，少数患者始终只有腰痛或腿痛，一般在腿痛出现后腰痛明显减轻。

2、腰腿痛可因咳嗽、打喷嚏、伸懒腰、用力排便、行走或站立过久加重，卧床休息可减轻。

3、患者的腰椎姿势异常，生理前凸变浅或消失，甚至后凸。约80~90的患者有脊柱侧弯。

4、直腿抬高试验阳性。

5、屈颈试验阳性。

6、受累神经根所支配区域的皮肤感觉异常，肌力减退，肌萎缩。如出现麻木或感觉减退、甚至出现膀胱、肛门括约肌功能障碍，大小便失禁等临床表现，另外，部分患者尚可出现下肢发凉、间歇性跛行等症状。

诊断：根据临床表现与既往病史及影像学如X线、CT、MRI容易明确诊断

治疗：1、一般治疗，如绝对卧床休息及功能锻炼；2、牵引治疗；3、手法治疗；4、药物治疗；5、针灸治疗；6、封闭治疗；7微创治疗〈小针刀、射频、激光、臭氧、椎间孔镜〉；

8、手术治疗。

预后与康复：

1、太多数患者经过正规而系统的非手术治疗可以获得临床满意疗效，预后良好

2、功能锻炼在患者急性症状得到有效控制或疼痛减轻后，在医生的指导下进行了积极的有益于腰部肌力恢复；如卧床休息期间可以有针对性地选择“三点式”、“五点式”、“拱桥式”和“飞燕点水式”、下地行走时可先在腰围下循序渐进地练习慢步行走，青壮年患者有条件的可以单杠悬吊形式做引体向上运动，增强腰背肌和脊柱稳定性。