儿童食物过敏的防治课件

肠道相关淋巴组织(GALT) 构成全身 70-80% 的免 疫细胞
肠道是人体在自然条件下接触抗原最多的
肠道细胞和有益菌之间的相互作用是肠道免疫功 能发育和刺激免疫应答的基础
被动免疫
主动免疫
• 新生儿在子宫内几乎不 接触抗原，其免疫细胞 不成熟。
• 新生儿刚出生时以被动 免疫方式（发炎巨噬细 胞、嗜中性粒细胞）清 除外来抗原。
特异性IgE检查
未改善
改善
特异性. IgE 阴性
特异性. IgE 阳性
口服牛奶蛋白标准激収实验 (开放式, 单个 和/或双盲，见正文)
阴性
阳性
恢复牛奶蛋白饮食
治疗性食物回避
记录基本症状和食谱两周
回避可疑的食物2周 症状没有明显改善，那么病人主诉未必与该食物有关，或许 存在其它原因
症状改善，那么进一步进行激发试验，包括开放性激发试验 （open challenge test）和双盲安慰剂激发试验(double-blind placebo–control challenge test)，后者是诊断食物过敏的“金 标准”
症状再现：
膳食中回避CMP持续年龄到 9 试验
病史，查体，实验室检查
诊断性食物回避 速収性和迟収性反应(e.g. 返流, 特应性湿疹): 1 – 2周
胃肠道反应(e.g. 腹泻，便秘): 2 - 4 周
过敏性休克 或
明确的速収型反应
去除牛奶蛋白 &
延迟性呕吐，通常发生在进食后1-3h，腹 泻，有或无便血，腹胀，生长发育障碍
细胞介导
腹泻或脂肪泻, 腹胀，体重减轻或生长发 育障碍，有或无恶心、呕吐
疾病
机制
急性荨麻疹和血管性水肿 IgE-介导
症状
瘙痒，风团或肿胀
特应性皮炎 (特应性湿疹皮 IgE-介导或细胞介导 显著瘙痒，湿疹样皮疹，特
炎综合征)
鸡蛋过敏转归 44％患儿学龄时可以耐受 56％患儿持续过敏
牛奶蛋白过敏没有特定的症状 !!
90%出现对牛奶蛋白过敏反应的婴儿都小于3月龄， 或在接触牛奶蛋白之后2个月内出现过敏。
一岁以后，牛奶蛋白过敏症少有出现。
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婴幼儿牛奶蛋白过敏诊疗规范
由欧洲儿童胃肠病、肝病、营养学会（ESPGHAN）制定的实用临
致敏（Sensitization） 暴露于抗原后产生 IgE抗体，但是并没有出现临床 症状
食物过敏
是指人体接触某些食物中的无害蛋白（如牛奶蛋白）等引 起的由免疫介导的特异性反应。
对食物的异常反应
食物中毒 非过敏性食物不耐受
先天性代谢紊乱： 如苯丙酮尿症
遗传差异： 如乳糖不耐受
食物过敏
假性过敏
IgE介导 非IgE介导
研究结果显示: 剖宫产儿分娩后七天的肠道菌群定植受到 扰乱，其中有益菌双歧杆菌定植迟缓，并在生后七天明 显低于阴道分娩儿。
Chen J, et al, Development of intestinal bifidobacteria and lactobacilli in breast-fed neonates. Clin Nutr 2007
过敏性鼻结膜炎
食
物
过
敏
支气管哮喘
自
然
特应性皮炎
进
程
在有牛奶蛋白过敏史的儿童中， 患哮喘，过敏性鼻炎和湿疹 比一般人群更常见
Wood RA. Pediatrics
➢IL-13 和 IFN- 水平较高 ➢已有证明表明：出生时IL-13和 IFN-γ的升高与
儿童时期的哮喘和过敏症有关。
Ngoc P Ly, et al. Mode of delivery and cord blood cytokines: a birth cohort study. Clin Molecular Allergy 2006; 4: 1-13
叐累器官 胃肠道系统
皮肤系统 呼吸系统 全身
症状和表现
- 由于慢性腹泻或拒绝吃奶或呕吐引起发育迟缓 - 肠道潜血或镜下血便导致的缺铁性贫血 - 低蛋白血症 - 内窥镜或病理证实的肠炎或严重的溃疡性结肠炎
- 渗出性或严重的特应性皮炎合幵低蛋白血症性贫血或者发 育迟缓或者缺铁性贫血
- 急性喉部水肿或支气管阻塞导致的呼吸困难
的诊断和治疗方案
适用于儿科全科医师和初级保健机构医师
婴儿CMPA临床诊疗指南.
Vandenplas Y, Koletzko S, Isolauri E, Hill D, Oranje AP, Brueton M, Staiano A, Dupont C.
Arch Dis Child. 2007;92:902-8
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环境中致敏因素： 生长环境中过敏原可刺激婴儿免疫系统引起或加重婴儿 过敏如微粒（灰尘、花粉）、尘螨等
婴儿期牛奶蛋白过敏的小儿10岁时的过敏状况
Tikkanen S. Acta Paediatr 2000;89:1174-80..
食物过敏的 胃肠道症状
- 过敏性反应
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婴幼儿CMPA诊疗指南
Vandenplas Y. Arch Dis Child. 2007;92:902-8
器官 胃肠道 (59%)
皮肤 (63%)
症状
- 返流/呕吐 - 腹泻/便秘（有/无肛周皮疹） - 便血
- 特应性皮炎 - 嘴唇或眼睑肿胀（血管性水肿） - 荨麻疹（不急性感染、药物和其他原因无关）
立即出现恶心，腹痛，肠绞痛，呕吐或腹 泻；同时还有皮肤或呼吸道等其它脏器受 累
胃-食道返流，大量呕吐，吞咽困难，间歇 性腹痛，肠激惹，睡眠障碍，常用抑制返 流药物无效
反复腹痛，肠激惹，早饱，间歇性呕吐， 生长发育不良或体重减轻
便血或大便潜血阳性，特征性的生长发育 不良，通常出生后几个月内出现
细胞介导
1.9% 0.3%
0.07% -
0.4%
1.1% 3.2% 0.8% 2.6%
0.7% 0.7% -
-
-
1.4% --
1.7% 3.0%
0.3% -
0.3% -
6%
-
6% - 5.2%
Adults
USA
0.3% 0.2% 0.6% 0.5% 0.4% 2.0% -
3.7%
疾病
机制
症状
花粉-食物过敏综合征（口腔过敏 综合征）
成细菌集落 对宿主有一定益处
Teitelbaum JE and Walker WA. Ann Rev Nutr 2002;22:107138.
婴儿早期肠道菌群处于不断变化中，直到2岁 才逐步稳定下来
肠道菌群的演替变化与免疫系统发育高度相关
过敏与遗传有关吗？
2017/2/23
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8 种主要食物过敏原
没有任何单一的实验室检查能确诊
（体内、外过敏原检测）
➢ 皮肤点刺试验（SPT）：新鲜或完整CMP提叏液 ➢ 血清特异性IgE水平检测：RAST ➢ 斑贴试验（APT）：非IgE介导的过敏反应 ➢ 食物激収试验：金标准
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• 阴性预测值 •“阴性”无助于诊断（大多数婴儿都表现如此）
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疑似CMPA
临床评估：临床表现、家族史（危险因素）
疑似轻、中度CMPA 膳食回避并服用eHF2~4w#
疑似重度 CMPA
症状有改善
症状无改善
*根据IgE水平进行激发试验
开放式激収试验*（在临床观察下进行）
症状未再现：
在膳食中恢复 CMP幵随访观察
床指南
婴幼儿
儿童
速収性反应
(摄入牛乳蛋白后 数分钟到2小时内
収生)
消化道
• 吞咽困难 • 频繁反流 • 肠绞痛，腹痛 • 呕吐 • 厌食，拒绝进食 • 腹泻 +/- 肠道蛋白流失或失血 • 便秘 +/- 肛周皮疹 • 发育丌良 • 潜血 • 缺铁性贫血
• 吞咽困难 • 食物嵌塞 • 食道反流 • 消化丌良 • 恶心，呕吐 • 厌食，早饱 • 腹泻 +/- 肠道蛋白流失或失血 • 便秘? • 腹痛 • 潜血 • 缺铁性贫血
征性分布
接触性皮炎
细胞介导
显著瘙痒，湿疹样皮疹
疱疹样皮炎
细胞介导
慢性荨麻疹和血管性水肿 IgE-介导
显著瘙痒， 肢体伸侧和臀部 丘疹样水疱疹
瘙痒，风团或肿胀>6周
鸡蛋白抗原性大于蛋黄 包含23种不同的糖蛋白 卵粘蛋白是最主要的过敏原，约占10％ 分子量28kDa，等电点4.1，186个氨基酸 高度糖基化
他原因) • 特应性皮炎 • 血管性水肿（口唇或眼睑肿胀）
• 过敏性休克
• 喘鸣伴喉痉挛 • 呼吸困难
• 血管性水肿 • 荨麻疹
• 过敏性休克 • 食物蛋白引起的
胃肠综合征
Koletzko S, Niggemann B, Arato A, Dias JA, Heuschkel R, Husby S, Mearin LM, Papadopoulos A, Rümmele F, Stainao A, Tampia-Schäppi M, Vandenplas Y (Gastro Committee ESPGHAN 2011, submitted)
第一选择 AAF eHF eHF eHF eHF eHF eHF eHF eHF eHF eHF
AAF
第二选择 eHF
AAF/豆基配方 AAF/豆基配方 AAF/豆基配方
第三选择 豆基配方
AAF AAF AAF AAF AAF AAF
eHF
驴奶 豆基配方
牛奶配方奶粉喂养 婴幼儿牛奶蛋白过敏（CMPA）
• 呕吐
呼吸道 皮肤 全身
• 流鼻涕 • 喘鸣 • 慢性咳嗽（不感染无关）
• 荨麻疹(排除感染、药物摄入或其他原因) • 特应性皮炎 • 血管性水肿（口唇或眼睑肿胀）
• 过敏性休克 • 类似休克的严重代谢性酸中毒，呕吐和腹
泻（FPIES食物蛋白引起的胃肠综合征）， 喘鸣
• 流鼻涕 • 喘鸣 • 慢性咳嗽 （不感染无关） • 荨麻疹(排除感染、药物摄入或其
过敏反应：是指已产生免疫的机体在再次接受相 同抗原刺激时所发生的组织损伤或者功能紊乱
首次接触，不会产生过敏症状 会产生特异性抗体 特异性抗体需要累积到一定数量后再次接
触抗原
食物过敏（Food allergy） 是指免疫机制介导的食物不良反应，分为IgE介导和 非IgE介导
非免疫介导的反应称之为食物不耐受
呼吸道 (33%)
全身
- 流涕，慢性咳嗽，气喘（排除感染因素）
- 持续性的烦躁或肠绞痛（每天哭闹或烦躁丌安持续3小时 或以上），且每周至少3天，幵持续3周以上。
婴儿患有牛奶蛋白过敏症: 至少>1项上述症状
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临床症状 急性全身过敏反应 急性荨麻疹或血管神经性水肿 特应性皮炎(湿疹) 速収型胃肠道过敏 过敏性嗜酸性肠道炎 胃食道反流 牛奶蛋白源性肠病 食物蛋白源性小肠结肠综合症 牛奶蛋白性胃肠炎和直肠结肠炎 严重肠激惹(肠绞痛) 便秘 牛奶蛋白源性慢性肺部疾病(Heiner氏综合 症)
牛奶
鸡蛋
麦
花生 坚果
鱼
豆
虾
食物过敏的流行病学
Food
Milk Egg Peanut Tree nuts Fish Shellfish Sesame
Overall
Young children
USA AUS FRA NOR CHINA
2.5% 1.3%
0.8% 0.2%
0.1% 0.1%
-
2.0% 3.2%
组胺
牛奶蛋白 过敏
速发型 < 1hr
IGE介导
快速发作
•小计量即触发 •过敏反应较重 •皮肤症状常见
中度发作 1-24 hr
机理不明
迟发型 > 24 hrs
T细胞介导
非IGE介导
延迟发作
•典型症状在6-8小时後出 • 能够耐受正常剂量 现
• 皮肤, GI 或呼吸道症状 •胃肠道症状（GI）常见
免疫是机体的生理性保护机制,其本质为识别自 身,排除异己。 防御感染 清除衰老、损伤或死亡的细胞 识别和清除突变细胞
消化道过敏反应
变应性嗜酸细胞食管炎
变应性嗜酸细胞胃肠炎 食物蛋白诱导的直肠结肠炎 食物蛋白诱导的小肠结肠炎 食物蛋白诱导的肠病，如：乳糜泻 （麦麸敏感性肠病）
IgE-介导
嘴唇、上颚、舌及口咽部轻度瘙痒、麻刺 感或者水肿，偶有喉部紧缩感，较少全身 症状
IgE-介导
IgE- 介导或 细胞介导
IgE- 介导或 细胞介导 细胞介导
• 婴儿出生后，细菌开始 在肠道内定植。
• 肠道菌群促进肠道淋巴 细胞产生免疫耐受，促 进免疫系统的成熟。
Diamond B, et al. 2011; 杨静静，庞广昌，母乳中免疫成分及其对婴儿免疫发育作用的研究 进展。食品科学，2006，27（10）641－644
益生菌的特点
非致病性 不会被机械消化过程所破坏 不会被胃酸和胆汁消化 可以粘附于肠道上皮或在肠道内形成暂时形