难治性抑郁症的诊断与治疗

抑郁症的药物治疗原则
诊断确切 全面考虑病人症状特点，个体化合
理用药
逐 步 滴 定 剂 量 ， 采 用 最 小 有 效 剂
量——使不良反应最小，依从性最 好
小剂量疗效不佳时，根据不良反应
和耐受情况，增至足量（有效剂量 上限）并进行足疗程（＞4～6周） 治疗
抑郁症的药物治疗原则
仍无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一
• 难治性抑郁症的治疗策略（四）
– 针对原因制订治疗计划
– 情绪稳定剂 » 锂盐 » 抗癫痫药
– 甲状腺素 – 5-HT1A受体激动剂 – 新型抗精神病药 – 两种以上抗抑郁药联用
• 联合心理治疗
难治性抑郁症的治疗
• 难治性抑郁症的治疗策略（五）
– 难治性抑郁症的用药原则
• 首选：大剂量单一用药 • 改用同类或不同类型药物 • 合并用药：加强策略
2次以上（特别近5年有2次发作者）； 青少年 发病，伴精神病性症状、病情严重、自 杀风险 大、有家族史者：至少维持2～3年
多次复发者：长期维持治疗
以急性期治疗量作为维持剂量，有效防止复发
新一代抗抑郁药可提高维持依从性
• 发作时间长或反复发作未能控制 • 症状特别严重 • EPQ 的 N 量表分高 • 低收入 • 老年 • 长期存在心理社会因素或有人格障碍 • 慢性躯体疾病
概述
• 关于抑郁症的不合理治疗
– 诊断错误 – 强调心因而拒绝用药
• 来自病人、家属、医生的错误观念 – 不正规用药
• 医生缺乏用药知识和经验，医生未对病人和家属进行教育
概述
• 难治性抑郁症的类型
– 不典型抑郁症
• 不完全符合重型抑郁诊断标准 • 症状不典型 • 混合状态 • 季节性抑郁 • 睡眠、食欲、性欲、体重增加 • 木僵、冲动攻击 • 忧郁型抑郁
概述
• 难治性抑郁症的类型
– 合并强迫症状的抑郁症 – 合并精神病性症状的抑郁症 – 合并躯体疾病的抑郁症
• 颅脑损伤、帕金森病、脑动脉硬化 • 高血压、糖尿病、甲状腺功能减退
类作用机制的药。换为MAOIs：氟西汀需停5 周，其它SSRIs需2周；换用为SSRIs，MAOIs 停用2周
尽可能单一用药：足量、足疗程 当换药治疗无效时：二种作用机制不同药物联
合，不主张2种以上联用
治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用
和可能的不良反应及对策，提高依从性
抑郁症的药物治疗原则 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时
0 未经单一药物充分治疗 经过以下治疗失败
1 一种足量的药物治疗 2 两种不同类的药物治疗 3 第二级加上一种合并治疗 4 第二级加上两种合并治疗 5 第四级加上 ECT
概述
• 难治性抑郁症的类型
– 慢性抑郁症：3-5%
• 恶劣心境 • 双重抑郁症 • 慢性重型抑郁症 • 双相障碍的慢性抑郁状态 • 双相 II 型 快速循环型
抗抑郁药物发展史
• 三环类抗抑郁药(TCA):阿米替林 • 单胺氧化酶抑制剂(MAOI):吗氯贝胺 • 四环类抗抑郁药:马普替林、米安舍林 • 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)：氟西汀 、帕罗西汀、舍曲林、
西酞普兰等 • 去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NRI):马普替林、瑞波西汀 • 5-HT/NE再摄取抑制剂(SNRI):文拉法辛，度洛西汀 • NE和特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA):米氮平 • 5－HT双作用机制抗抑郁剂（ASRI）：艾司西酞普兰
难治性抑郁症的诊断与治疗
提纲
• 难治性抑郁症概概述（概念、分级、类型 及成因）
• 关于难治性抑郁症的诊断 • 难治性抑郁症的治疗与预防
概述
• 难治性抑郁症的概念
– Refractory Depression – Treatment Resistant Depression，
TRD – Unresponsive Case
– 剂量偏小 – 用药时间太短 – 药物更换频繁 – 减药、停药太早
– 对药物副反应不能耐受 – 依从性差
抑郁症的不合理治疗 假性难治性抑郁症
关于难治性抑郁症的诊断
• 是否诊断错误
– 重新审定诊断
• 用药是否合理
– 复习既往用药
• 是否符合难治性的概念
难治性抑郁症的治疗
• 难治性抑郁症的治疗策略（一）
处理
根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗
合并心理治疗
积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物
质依赖
抑郁症的全病程治疗
急性期：临床痊愈 巩固期：防止复燃
足量足疗程 2～4周起效 2周末减分<20%，增加剂量 6～8周无效，改用其他作用机制不同的药物
从症状完全缓解起，至少4～6个月维持期：预防复发源自首次发作：6～8月概述
• 难治性抑郁症的概念
– 符合抑郁症的诊断标准，服用现有的两种或两 种以上的不同类型抗抑郁药物用足够剂量（治 疗量上限）治疗6周以上，无效或收效甚微者。 • 约占抑郁症的10-20% • 美国约有难治性抑郁患者750000例 • 为抑郁症重要的致残原因
概述
• 难治性抑郁的分级
– Thaser & Rush (1995)
难治性抑郁症的治疗
• 难治性抑郁症的治疗策略（六）
– 其他治疗手段
• 静脉滴注抗抑郁药 • 合并电抽搐治疗 • 睡眠剥夺 • 光疗 • 精神外科治疗
难治性抑郁症的预防
• 抑郁症的早期识别、早期治疗
– 防止慢性化
• 抑郁症的合理用药 • 抑郁症的全病程治疗
选择一线抗抑郁药物时需考虑的因素
▪ 安全 ▪ 最佳疗效/临床治愈 ▪ 良好的耐受性 ▪ 用药简便 ▪ 剂量调整方便 ▪ 费用低(直接费用和间接费用)
– 合并物质依赖的抑郁症
• 酒、海洛因：加重抑郁、提高耐药性
– 合并人格障碍的抑郁症
概述
• 难治性抑郁症的形成原因
– 疾病慢性化
• 病程 2 年以上
– 未及时诊断出来 93.8% – 未及时治疗 96.5% – 未得到合理治疗 85%
– 特殊类型
• 特殊的发病机制
概述
• 难治性抑郁症的形成原因
– 其他危险因素
– 分析难治的原因
• 躯体疾病 • 心理社会因素 • 药物依从性
– 药物副反应、血药浓度监测
• 酒和药物依赖 • 人格障碍
难治性抑郁症的治疗
• 难治性抑郁症的治疗策略（二）
– 针对原因制订治疗计划
• 增加药物剂量 • 延长治疗剂量使用时间 • 改用同类或不同类型药物 • 减轻药物副反应
难治性抑郁症的治疗