腹腔镜联合胆道镜胆总管探查的治疗体会

腹腔镜联合胆道镜胆总管探查的治疗体会摘要：目的：探索腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查术中的应用技术。

方法：回顾分析2003～2009年乐山市中医院、四川武警总医院300例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术患者临床资料。

结果：ⅰ期胆总管缝合的有25例，腹腔镜下放置t管引流270例。

295例微创手术成功，5例中转开腹，胆总管结石256例，胆囊结石233例，活检44例，其中胆总管下端狭窄21例，胆道蛔虫5例，腺瘤2例，腺癌16例，术后14～30天拔t管，平均住院时间8天，65例ⅱ期取石。

结论：腹腔镜联合胆道镜在胆总管探查术中的应用是可行的、安全可靠的，而且创伤小，恢复快，费用低，社会效益好。

关键词：腹腔镜；胆道镜；胆总管探查
【中图分类号】r575.6【文献标识码】b【文章编号】1674-7526（2012）08-0026-01
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，lc）的疗效已得到公认。

胆总管结石曾是腹腔镜手术禁忌证，随着医学科技的发展和操作技能的提高，腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查（lcbd）已是成熟的技术，且安全性高，创伤小，恢复快，费用低，现回顾分析2003～2011年四川乐山市中医院、四川武警总医院300例腹腔镜联合胆道镜胆总管探查术患者临床资料，疗效满意，总结报告如下。

1临床资料
1.1一般资料：本组300例中男143例，女157例，男∶女为1∶1.1，年龄12～75岁，平均52岁；胆总管结石或胆总管扩张256例，233例合并胆囊结石，合并肝内胆管结石62例，胆道蛔虫5例，76例合并胆管炎，胆总管下端狭窄21例，壶腹部乳头状腺瘤2例，腺癌16例；胆总管结石单发或多发（2～22粒），腹腔镜下ⅰ期胆总管缝合25例，放置t管引流270例。

1.2手术方法
1.2.1器械：德国wolf和日本olympus腹腔镜全套，德国wolf
纤维胆道镜、取石网篮、活检钳、胆道支撑管、切开刀、可吸收带针缝线。

1.2.2操作方法：①入腹：全麻下，头高脚低、左侧倾斜体位，四点穿刺戳孔，同腹腔镜胆囊切除术，合并胆囊结石者，常规分离暴露胆囊管及胆总管，探查胆总管后再切除胆囊；②电凝钩开胆总管前腹膜，显露胆总管，用钩剪或切开刀纵行切开胆总管前壁，吸出胆汁；③从剑突下套管转换器送入胆道镜，沿切开处进入胆总管，网篮套石取出结石或蛔虫虫体，新生物取活检送病理检查；④胆道镜观察十二指肠乳头，能通过胆道镜网篮， oddi括约肌收缩良好，胆总管下端无狭窄、水肿，则行ⅰ期缝合，3-0带针可吸收缝线，间断或连续缝合胆总管，针距4mm～5mm，边距2 mm，观察有无胆汁渗漏，必要时间断修补；⑤如胆道镜观察胆总管下端狭窄，可将取石网送入十二指肠腔，置入t管；⑥胆总管炎症明显或渗血，结石不能取尽或肝内胆管有结石时，置t管，缝合胆总管，ⅱ期胆道
镜取石；⑦如术中冰冻病理切片为恶性肿瘤并有切除可能者，中转开腹手术，如手术后病理切片为恶性肿瘤或癌前病变，则ⅱ期手术，如粘连重，或岀血多，或术中解剖结构不清，则中转开腹；⑧如术中诊断为恶性肿瘤而无手术切除可能时，如导丝可通过壶腹部，则置入支撑管。

2结果
本组300例中，手术时间60～240min，平均120min，295例微创手术成功，5例中转开腹，其中2例因粘连严重分离困难，3例胆总管下端肿瘤；胆总管结石256例，胆囊结石233例，活检44例，炎性狭窄21例，胆道蛔虫5例，腺瘤2例，腺癌16例，二期根治手术13例，置胆道支撑管2例，住院时间6～14天，平均8天；65例结石残留，经t管窦道胆道镜ⅱ期取净，术后无出血、严重感染等并发症，术后腹腔引流量30～150 ml，3～5天后拔除；t管引流量100～1300ml/日，术后14～30天拔除t管。

术后随访1～6年，死亡10例，均为恶性肿瘤，其余病员良好，费用较传统手术方式低15%，比较ercp+est取石、引流，费用低45%，平均住院时间缩短2天，术后下床活动早，恢复快。

3讨论
3.1传统的胆总管切开探查引流术，有创伤大、恢复慢、并发症多、易结石残留等缺点。

随着腹腔镜微创技术发展，利用腹腔镜、十二指肠镜、胆道镜等微创技术治疗胆石症成为现代胆道外科的特点。

腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查应运而生，但其操作复杂，手术时
间长，选择身体素质好，无其他脏器合并症，无上腹部手术史或腹膜炎病史的病例；局部解剖清楚，根据胆囊管来判断胆总管位置，既往急性化脓性梗阻性胆管炎为手术禁忌症，现手术医师具备熟练的传统的手术技能，有很高的腹腔镜手术操作技术，也可行腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查术。

3.2在手术过程中，如果胆总管扩张不明显，局部解剖复杂，血管走向变异，利用胆囊管作解剖标记，向下分离显露和切开胆总管；避免损伤血管，甚至大出血而被迫中转开腹手术；如胆总管下端通畅，oddi括约肌收缩良好，则行ⅰ期吻合；t管引流可避免胆漏的发生，4～6周后行胆道镜检查，胆道镜通过t管瘘道取净结石，或经胆道镜碎石治疗，再适时拔管；放置腹腔引流管，可以引流腹腔渗液，减少腹腔感染的发生率，可早期发现出血、胆漏，及时处理，3～5天后拔除引流管。

3.3手术治疗效果，理论上与开腹手术相同，具有安全可靠，创伤小，康复快，结石取净率高。

随着腹腔镜、胆道镜技术不断提高，腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查术，是一种可行的微创手术方法。

当然，腹腔镜联合胆道镜胆总管探查要根据患者全身情况、局部解剖、有无手术史等情况决定，不能绝对依靠腹腔镜来完成手术，中转开腹手术是避免腹腔镜胆道镜联合胆总管探查并发症发生的重
要措施。

参考文献
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