教学查房记录

教学查房记录

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主持人:景在平

参与人员:

教学目的:通过查房，复习并掌握腹主动脉瘤的临床表现、辅助检查、诊断鉴别诊断、治疗和预后。

病史摘要:

, 基本资料:患者陈秀清，女性，75岁，因“体检发现腹主动脉瘤1月”于2014年2月15日收治入院，住院号:872645。

, 现病史:患者因“体检发现腹主动脉瘤1月”收治入院。缘患者于1个月前在当地医院治疗白内障行全身检查时，发现有腹主动脉瘤。今为进一步治疗，来我院就诊，门诊以“腹主动脉瘤”收入我科。患者发病以来无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，精神状态良好，体力情况可，食欲食量可，睡眠情况可，体重无明显变化，二便正常。既往有高血压、冠心病、糖尿病史20余年，无规律服药。

, 查体:T 36.5?，P 80次/分，R 20次/分，BP 154/90mmHg。腹平坦，腹壁未见浅静脉充盈，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，脐周右腹部可触及一包块，质软，可活动，无压，痛搏动明显，腹部未闻及血管杂音，无移动性浊音，肠鸣音无异常，双股动脉及足背动脉搏动可及。 , 辅助检

查:2014-02-17 腹部CTA示:腹主动脉瘤(肾下型)、腹主动脉主干及主要分支多发钙化斑块

, 初步诊断:1、腹主动脉瘤2、高血压?级(高危)3、冠心病4、?型糖尿

病

, 鉴别诊断:

1、腹部肿块:胃癌、结肠癌等消化道肿瘤患者在腹部可触及肿块，但一般有消瘦、乏力、纳差等症状，经胃镜、肠镜可以诊断。该患者无上述临床表现，且肿块性质为搏动性，搏动与心跳一致，可排除。

2、感染性主动脉瘤:虽然也以腹部搏动性包块为表现，但多有疼痛症状，伴发热，症状与该病人不符。感染性主动脉瘤CT提示主动脉壁不连续，提示假性动脉瘤可能，同时瘤腔内有分隔样表现，与该病人不符。

3、主动脉周围炎:此病与炎性腹主动脉瘤、腹膜后纤维化等有所交叉，主要表现为腰背部疼痛，CT上提示主动脉外有葱皮样改变，呈同心圆性增粗。症状和CT 表现与该病人都不符。

分析思考:

, 提问实习医生:腹主动脉瘤的概念

答:腹主动脉瘤是指腹主动脉的瘤样扩张，通常直径为正常的150%以上定义为动脉瘤。

, 提问进修医生:腹主动脉瘤的病理生理和临床表现

答:病理生理表现为动脉中层的弹力纤维和基质蛋白的破坏，动脉粥样硬化在动脉基质层破坏的过程起到关键作用。血流动力学对腹主动脉瘤的进展也有很大影响，肾下腹主动脉直径逐渐减小，管壁弹性纤维比例也逐渐减少，强大的主动脉压力可促使动脉扩张，动脉瘤形成。

绝大多数腹主动脉瘤没有症状，多为体检无意中发现，少数患者有压迫症状，以上腹部饱胀不适为常见压迫症状。突发腰背部剧烈疼痛常提示急性破裂，伴有休克症状;先兆破裂的病例表现为腰背部钝性疼痛或肿胀。腹主动脉瘤常合并有附壁血栓，血栓脱落可造成远端肢体搏动消失、急性缺血性改变。少数患者可能压迫椎体导致椎体破坏，造成背部疼痛和运动困难等症状。

, 提问住院医生:腹主动脉瘤的诊断要点和治疗

答:体检、病史等提示腹主动脉瘤可能。任意影像学检查，发现动脉直径扩张达

CT、MR和动脉造影等，CTA可作为腹原动脉50%以上时。影响检查可用B超、主动脉瘤的初次明确诊断。

治疗:腹主动脉瘤的治疗方法包括药物治疗、手术治疗和腔内治疗。药物治疗:戒烟、控制血压，控制血脂可一定程度上控制动脉瘤直径的增加。手术治疗包括腹主动脉瘤切除、人工血管置换术等，手术适应证包括:(1)腹主动脉瘤的;(2)随访过程中其直径每年增加超过1cm者;(3)直径大于或等于5.5cm者

有症状的腹主动脉瘤。腔内治疗:是治疗腹主动脉瘤的微创手术方式，其手术适应证和禁忌证基本与开放手术相同，其特点是创伤小，避免了传统手术所带来的巨大创伤和痛苦，降低了病人心、肺等重要脏器并发症的发生率和死亡率。 , 提问主治医生:腹主动脉瘤腔内治疗相关的要点

部位、大小、瘤颈长度、答:(1)入院后尽早行CTA检查，初步明确腹主动脉瘤角度等。一旦变化，心中有数，便于处理。(2)良好的腔内修复术要求瘤颈长度不小于1.5cm，瘤颈角不大于60?，瘤颈没有严重的钙化或附壁血栓，瘤颈形态相对规则，双侧髂动脉直径不小于5mm。(3)当前腔内治疗的围手术期死亡率显著优于传统手术。实际临床工作中，血管腔内治疗应用越来越普遍，简单、快捷、创伤小。尤其当非常有必要处理腹主动脉瘤而又不具备手术条件时，能很快解决问题。随着新型动脉内支架的应用，适应征有所扩大。(4)腔内治疗的常见并发症:内瘘、支架移位、髂动脉破裂、支架感染等，其中内瘘中的?A近端内瘘、?B远端内瘘都需要积极处理，采用球囊扩张、植入新支架，甚至转为开腹手术。

总结:

腹主动脉瘤是主动脉疾病的常见病种,严重威胁人类生命。一旦破裂，死亡率很高。根据病情特点,要求我们权衡手术风险，制定手术方案。满足手术指证，应

尽快手术治疗。目前对于腹主动脉瘤的治疗新兴的方法就是腔内治疗，但费用较传统手术昂贵，且有较多的远期干预。必须看到，错误的选择将会给患者及其家庭带来更大的痛苦，我们必须按照最大效益原则,首先选取对病人最为有利的治疗方法,充分考虑患者的病情需要、家属意愿和经济状况, 制定出合理的治疗方案。