鞘膜积液手术知情同意书

汕尾中医医院

手术知情同意书

姓名：刘森性别：男年龄：64岁住院号：8292

科室：外科床号：206－1

术前诊断：左侧睾丸鞘膜积液拟行手术方式：左侧睾丸鞘膜翻转术

拟行麻醉方式：腰麻拟行手术时间：2016年09月04 日10时

同意书内容

（注：请患者及家属仔细阅读并填写、签名）

经本科（院）医师研究，该患者依据病情需要，必须进行手术治疗。已向患者家属（患者单位负责人）详细介绍了有关病程及手术、治疗可能发生的危险性、并发症及意外等。患者家属（患者单位负责人）表示理解并同意对患者进行手术治疗。

术中及术后可能会发生：

1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停,危及生命。

2.术中术后大出血，危及生命。

3术后可能发生切口感染、全身感染或再出血。

4.术中因睾丸扭转,严重者可致睾丸缺血性坏死,需再次手术,可能需要切除睾丸。

5.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.

6.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.

7.手术中、后并发心、脑、肺血管意外。

8.术后出现阴囊血肿。

患者家属（患者单位负责人）意见：

患者家属（患者单位负责人）签名：

医师签名：

2016 年09 月04 日9时30分