肛肠科手术知情同意书
痔手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开，肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.小便难解，必要时行导尿术。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
宏宾综合医院
混合痔手术知情同意书
患者姓名：曹红玲
性别：女
年龄：53
病历号：Z2008030001
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有混合痔，需要在骶管麻醉下进行混合痔内扎外剥手术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
肛肠科术前知情同意书
X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式术中可能出现的问题如下:（有可能出现的请打钩。
）1.麻醉意外，呼吸、心脏骤停甚至危及生命；2.术中昏厥；3.术中大出血，甚至危及生命；4.有损伤、切除邻近脏器或组织的可能；5.术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查；6.术中新发现病灶需要改变手术方式；7.术中过敏反应；8.必要时使用血液和血液制品；9.特殊体质所致相关意外；10.其他不可预料的意外；11.其他情况———————————————————————————————————————————————————————————————————————————；术后可能出现的问题如下: （有可能出现的请打钩。
）1.术后大出血.甚至危及生命；2.术后疼痛、尿潴留；3.术后发热；4.肛缘水肿；5.肛门坠胀；6.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；7.不脱线需再次紧线或剪线；8.并发肛周脓肿；9.并发肛瘘；10.再发“锁洞”畸形；11.术后保留组织成痔；12.肛门皮赘残留、内痔残留、痔再生；13.肛管直肠狭窄；14.肛门失禁；15.肛肠黏膜脱垂、外翻；16.因病变复杂，不能一次性全部切除，需再次手术；17.性功能障碍；18.感染甚至并发败血症；19.其他：————————————————————————————————————；有关手术的必要性以及手术可能带来的各种并发症、后遗症和意外等（———————）项,已经向患者及家属详细谈清楚,患者及家属对已上各款均已了解清楚,同意接受手术治疗,自愿承担手术带来的各种风险,并签字。
谈话医师签字年月日患者本人签字年月日患者委托人签字年月日X X X 人民医院普通外科肛肠手术术前知情同意书姓名性别年龄床位号住院号术前诊断手术日期拟行手术麻醉方式手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
肛肠 2019 手术 同意书
曲靖华府医院普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁病区床号住院号患者因病于年月日入住我院普外科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行：手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心、肝、肺、肾、脑等器官或系统的并发症或发生疾病本身发展所致的不良转归。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
痔疮手术知情同意书
痔疮手术知情同意书
姓名:性别:年龄:科室:住院号:术前诊断：混合痔
拟定手术方式
拟定手术日期
混合痔内扎外剥术椎管内麻醉拟定麻醉方式
手术医师2016.02.22
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1.麻醉意外。
2.术中及术后大出血。
3.依术中探查情况决定手术方式。
4.术中损伤周围组织或器官。
5.术后肛门失禁、肛门狭窄、大便惯改变，有便意感。
6.术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7.术后并发其他系统、器官功能障碍。
8.肛周脓肿、直肠周围脓肿形成。
9.其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10.心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11.小便难解，必要时行导尿术。
医师具名
我已详细阅读以上内容，经医务人员的奉告后，现已完全理解，个中第1条款对患者适用，经谨慎考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我认识打听在本次手术中，在不可预见的情形下，大概需要其他附加操作或变更手术计划，我授权医师在遇到紧急情形时，为保障患者的生命安全施行需要的救治措施，并保证承担全部所需用度。
患者自己签名：法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
附有效证件复印件/授权文件）。
痔疮切除知情同意书
乐山市金口河区人民医院痔疮切除知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：治疗建议：医生已告知我患有需要在麻醉下行。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下痔疮切除术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.我理解任何手术麻醉都存在风险。
二.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
三.我理解此手术可能发生的风险：1. 麻醉意外 2. 昏厥 3. 术中术后大出血，甚至危及生命 4.术中术后疼痛 5.术中新发现病灶 6.发热 7.感染甚至并发败血症，肝脓肿至坏死 8.过敏反应 9.尿潴留 10.便秘或粪嵌塞 11.肛缘水肿 12.肛门坠胀 13.痔核坏死，出血 14.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理 15.不脱线需再次紧线或剪线 16.并发肛周脓肿 17.并发肛瘘 18.肛门渗液不洁，肛门瘙痒 19.术后保留组织成痔 20.肛门皮赘残留，内痔残留 21.复发 22.痔再生23.肛管直肠狭窄 24.肛门失禁 25.“锁洞”畸形 26.肛肠黏膜脱垂，外翻 27.性功能障碍 28.因注射长麻药致使肛周麻木不适 29.必要时使用血液和血液制品 30.其他不可预料的意外患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：亲属签名：与患者关系：签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肛肠手术知情同意书
***医院肛肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号手术潜在风险和对策：医生已经告知我及家属如下肛肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我又特殊的问题可与我的医生讨论。
1.xx意外：如xxxx，心脑血管意外；2.过敏反应、发热、昏厥；3.术中或术后出血；4.术中或术后疼痛；5.术中新发现病灶；6.尿潴留、便秘或粪嵌塞、肛缘水肿、肛门坠胀、痔核坏死或出血；7.创面水肿、感染、肉芽增生、愈合缓慢或假性愈合需清创处理；8.不脱线需再次紧线或剪线；9.并发肛周脓肿、肛瘘、肛门失禁、肛门渗液不洁、肛门瘙痒、肛管直肠狭窄、“锁洞”畸形、肛肠黏膜脱垂、外翻；10.术后肛门皮赘残留、内痔残留、保留组织成痔；11.痔再生；12.因注射长麻药致使肛周xx不适；13.必要时使用血液和血液制品；14.其他不可预见情况。
术前术后注意事项：1.术前完善相关辅助检查；2.术前应排空粪便；3.手术应在无炎症、五急性病及急性传染病的情况下进行；4.术后至少卧床休息一天；5.肛门部位敷料至少要在2~3小时后才能去掉，一般在第二天去掉；6.手术当日不要解大便，以减少伤口出血。
手术后第二天即可与平常一样排便；7.手术当日不要入浴；8.保持平常饮食，至少2~3日不饮酒，不吃辛辣刺激性食物；9.如有疼痛难忍和出血、发热等异常，应到医院就诊；10.第二天上午到医院复查；11.按医师指导服药。
患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我并未得到手术百分之百成功的xx。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名日期____年__月__日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期____年__月__日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
肛肠科手术手术知情同意书
肛肠科手术手术知情同意书姓名:性别:年龄:地址:电话:诊断:手术名称:麻醉方法:在手术过程中及术后有可能出现下列意外情况和并发症：1．麻醉意外：可能因麻醉药物的不良反应，出现过敏、休克、心脏骤停等意外情况；2．术中出血或术后迟发性出血；3．因局部解剖的变异，术中可能伤及邻近组织或器官，造成相应的功能异常或障碍；4．术后伤口感染或延期愈合；（1全身原因：长期营养不良，贫血，糖尿病，结核病等；2局部原因：切口感染，长期不愈或假愈合。
）5．由于局部解剖的个体特异性或认识不足等因素，术中可能根据情况调整手术方式，或手术可能难以达到预期效果，需再次手术；6．术后需按“注意事项”治疗、护理；7.术后排便困难；排便习惯改变，术后肛门失禁，肛门狭窄或括约肌缺损，术后尿潴留。
8、其它。
为减少术中及术后不良后果的发生，本院医生一定精心细致地遵循诊疗规范做好每一步手术操作，做好及时救治的准备。
望患者、家属积极配合救治。
（患者）我已经认真阅读了以上内容，并经主管医师的认真细致地解释，本人已理解其中的含义，经考虑决定接受手术。
患者签字：亲属（及关系）签字主任或主治医师签字：主管医签字：肛肠手术后注意事项1.为确保手术安全、成功，术后5—7天内，每天需来医院复诊，根据创面大小和病情进行抗感染、清洗创面及后续辅助治疗；2.术后禁食刺激性食物，如酒类、辣椒、牛羊肉、鱼虾等，可进食清淡、纤维素含量高的食物，如绿色青菜，香蕉等以防止大便干结；3.必要时进流食，以控制排便；4.术后排便时，要顺其自然排下，时间不超过5分钟，严禁努便和久蹲，必要时可用缓泻剂；5.术后短期内有轻微疼痛、坠胀感属正常现象，必要时可用止痛剂；6.避免久坐及重体力劳动，做提肛运动，以促进局部血液循环，促进创面愈合；7.术后后第二天开始用5—10%的温盐水或1/8000—1/5000的高锰酸钾溶液坐浴，每天2次，每次5—10分钟；8.术后排便时有少量出血属正常现象，如出血较多属危急情况，必须马上联系本院复诊或就近就医；9. 一周后自行扩肛；10.如有其它不解之处或异常现象可随时联系本科医生。
混合痔手术知情同意书
文安浙华医院手术知情同意书姓名：科别：病床：住院号：简要病情及术前诊断：主因肛门处有肿物10天，大便后有血5天。
10天前感觉肛门处不适，发现有一直径约3cm 大小肿物，五天前大便时发现有鲜血，近两天来加重，入院前未做检查及治疗，随来我院就诊。
手术指征：肛门处有一直径约3cm大小肿物,无压痛。
拟施手术名称：混合痔切除术。
手术方式：椎管内麻醉下行混合痔切除术。
术前准备及防范措施：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域，另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊疗手段有可能出现不同的结果。
因此，任何手术都具有较高的诊疗风险，有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些事能够预见但无法完全避免和防范的并发症。
我作为主导医师保证，将以良好的医德医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变化及时与家属取得联系。
手术中可能出现的意外和风险包括但不限于：●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡●难以控制的大出血●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤●病情变化导致手术过程中断或更改手术方案●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：书中根据相应情况行相应术式，术中发现病情系肿瘤更改手术方案可能，因病情需要需分期手术可能。
手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱●术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停●诱发原有或潜在疾病恶化●术后病理报告和术中快速病理检查结果不符●再次手术●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后切口感染、出血，水肿、疼痛，肛门狭窄，肛门失禁，肛周创面迁延不愈，尿潴留需留置导尿可能，肛门畸形，术后痔疮复发，病检恶性再次扩大手术治疗等可能。
上述风险，我们会尽职尽力予以防范，及时处置相关紧急情况，积极进行相关治疗，希望你们在接受治疗后能配合我们完成相关工作。
肛瘘术知情同意书
07.肛周神经敏感，换药疼痛剧烈；
08.术后肛缘水肿，肉芽隆起，需反复修剪；
09. 术后因疼痛，麻醉影响，导致排尿困难，需导尿。
10．术后肛门疼痛坠胀、下腹坠痛、急便、大便习惯改变等合并全身异常，如合并心脑血管意外可能；
11．术中术后可能发生隐性疾患突发，如糖尿病、心脏病突发或加重可能；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下□肛瘘切除术□复杂性肛瘘切除＋挂线术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
肛瘘手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行肛瘘切除术术。
肛瘘是肛门瘘管的简称，是指肛管直肠与肛门周围皮肤相通的感染性管道。常有直肠肛管脓肿溃破或切开形成，经久不愈，反复发作感染，可有单纯肛瘘发展成复杂性肛瘘。手术切开，瘘管切除是治疗肛瘘的首选方法，对于复杂性肛瘘，高位肛瘘为减少术后并发症，治疗上选择挂线治疗为主。
12．术后因麻醉、疼痛等导致尿潴留需导尿可能；
13．术中因解剖变异、瘢痕严重可能无法避免的损伤周围及附近组织器官；
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
肛肠科手术同意书
岑巩县协和医院门诊号科室外科肛肠科手术同意书住院号201608170患者姓名：邓家花性别：女年龄：53岁床号：目前诊断（拟诊)：1、混合痔拟定手术：混合痔外剥内扎术+ 肛门皮下美兰神经组织术术中和术后可能出现的并发症、手术风险向病人或亲属说明如下：1、麻醉意外、麻醉药物过敏，严重危急心脑血管异常并危急生命；2、术中术后出血，术后如有大出血，必须及时通知医师，做相应得处理；便时少量出血属于正常。
3、术中术后疼痛，以术后4-5小时明显疼痛（灼热感）。
4、术后复发；5、术后水肿；6、本次根据手术中情况而定，如一次能切除，择行一次，如不能，择下次手术。
7、术后病检，根据病检结果决定是否手术，如果病检异常，择行下次手术。
8、术后伤口感染,经久不愈,有可能再次手术.9. 术后引起小便颜色异常（蓝色正常），如有排尿困难，有可能导尿术.10．术后有肛门麻木感，大约10-15天左右，自行感肛门失禁（属于正常）。
11．术后饮食由医师是否决定。
12．术后原有症状无缓解。
13．术后下坠感。
有时有少许腹痛。
14．肛门处有明显分泌物。
15. 术中术后不可意料的并发症。
病人患1、混合痔疾病，需行手术治疗。
本医生针对病人病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。
经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。
由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
本医师已充分向病人（病人近亲属、代理人）交代说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。
是否同意，请书面表民意愿并签字。
医师签名：_____________日期______年___月___日本人系病人（或受病人委托的代理人），（病人）因患1、混合痔疾病，需治疗。
经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定接受/拒绝手术治疗，并承担相应的风险和后果。
(完整word版)肛瘘手术知情同意书
患者姓名： /性别：/年纪：/岁病历号：/疾病介绍和治疗建议：医生已见告我患有:肛瘘,需要在硬膜外麻醉下进行肛瘘切除术。
2、注治疗方案及代替方案：1、少食辛辣刺激食品，保持大便畅达，防治便秘和腹泻；射疗法； 3、红外线凝结疗法；4、药物治疗。
手术潜伏风险和对策医生见告我肛瘘切除术可能发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生见告我可与我的医生议论有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1)心、脑血管不测（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2)术中依据详细状况可能改变手术方式；3)术中大出血，致使失血性休克，严重者死亡；4)术中损害四周组织器官、肠管等；5)术中新发现病灶 ?需要改变手术方式；6）术后尿潴留，痛苦；术后肛缘皮赘水肿、排便不尽感；7)术后肛门狭小、排便困难；术后大便失禁；8)术后创面出血、渗血，严重者需再次手术；9)术后肛周感染、肛裂形成，术后肠瘘；10)术后复发；11)术后局部感染延伸，肛周脓肿形成，须再次行手术治疗；12)术后大便习惯性状改变，排便时肛门痛苦不适、出血等可能；13)伤口积液、感染、延缓愈合或不愈合，瘘管及窦道形成；14)假如卧床时间较长可能致使肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞可能，严重者猝死可能；15）肛肠粘膜脱垂、外翻；16)其余不测。
4.我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或许有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心脑血管不测，甚至死亡。
5.我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。
特别风险或主要高危要素我理解依据我个人的病情，我可能出现以下特别并发症或风险：一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。
肛肠科手术同意书
凤冈县中医院
（肛肠科）
手术治疗知情同意书
住院号：
姓名：性别：年龄：
科室：病房：床号：
术前诊断：
拟手术时间：
拟麻醉方式：
拟行手术名称：
风险告知：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本手术是一种创伤性治疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症（包括但不限于）：1. 麻醉中出现意外即呼吸、心跳骤停、心脑血管意外等；2. 术中、术后大出血危及生命，需手术止血，甚至需输血；3. 术后创口感染，创口愈合延迟，愈合不平，不愈合，需修剪或者再次手术；4. 出现特殊情况及难以预料的并发症；5. 损伤邻近组织，引起负损伤，术后尿潴留，术后大便难；6. 术后肛门疤痕狭窄、畸形、需手术松解；7. 复发；
8. 直肠瘘、9.吻合口疤痕狭窄，需施行扩肛或手术松解，钛钉不能完全脱落；
10. 其它
经治医师和手术医师签名（双签名）：经治医师：
手术医师：
日期：
手术同意申请及授权委托申明：
经过医生详细告知，我已充分了解病情及上术风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我志愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险及责任。
在此特此申请并委托凤冈县中医院为我施行此项手术。
患者签名：
日期：
代理人或被授权人签字：与患者关系：
日期：
声明：
注：
1.请在认真考虑后做出您的选择，根据你的决定在相应声明处书写“以
上情况明白”字样。
2.签字者原则上应为患者本人，代理人或被授权人可以但并非必须同时
签字，在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其
法定代理人或被委托人签字。
肛肠科手术同意书
肛肠科手术同意书
姓名：男性□女性□年龄：科别：床：病案号：
术前诊断：
手术名称：拟行切口：
术前患者准备：
麻醉方式：手术者：
向患者或家属或代理人交代术中或术后可能出现的并发症及手术风险：
肠肛手术同其它外科手术一样精密细致，在手术前我们将详细检查、合理设计；手术中动作轻柔，尽量缩短手术时间，减轻病人痛苦；术后给患者讲解有关保健及护理知识，并要求及时换药治疗。
由于大肠肛门的部位特殊及特殊结构，我们虽然采取各种积极防范措施，但仍可能发生以下意外情况或并发症。
1、麻醉意外、心脑血管意外；2、术中、术后大出血；3、术后尿潴留；
4、术后创面疼痛；5、术后创面感染；6、术后创面水肿；
7、术后创口愈合缓慢；8、术后肛门失禁或半失禁；9、术后肛门直肠狭窄；
10、术后便秘；11、术后并发肛瘘；12、术后复发；
13、其它各种意想不到的情况。
上述意外情况或并发症虽发生率极低，但不能完全避免，请病人及家属慎重考虑。如同意手术，请予签字。
患者或代理人意见：
1、您对上述所交代的问题是否理解；2、你是否同意：。
患者签字：
代理人与患者关系：代理人签字：
年月日
通讯地址：电话：
手术医师：告知医师签字：年月日
第页
混合痔手术知情同意书
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉并发症，严重者可能致休克，危及生命；
2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
3)术后伤口处出血，可能需要行二次手术；
4)术后伤口感染，出现脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同ห้องสมุดไป่ตู้行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
5)术后肛门狭窄
6)术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
7)术后粪瘘、腹壁窦道形成；
8)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
9)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
痔疮手术知情同意书模板
痔疮手术知情同意书亲爱的患者：欢迎您来到我们的医疗机构就诊。
在进行痔疮手术之前，为了确保您充分了解手术的内容、风险和预期效果，我们特别为您提供了以下的知情同意书。
请您仔细阅读并签署同意书，以确认您已经理解并同意进行手术。
1. 手术介绍痔疮手术是一种治疗痔疮的手术方法，旨在缓解痔疮引起的疼痛、出血和不适。
手术主要通过切除或缝合痔疮组织，以消除症状和改善患者的生活质量。
2. 手术步骤痔疮手术的具体步骤可能因患者情况和医生的建议而有所不同。
一般来说，手术步骤包括以下内容：•麻醉：手术前会给您进行局部或全身麻醉，以确保手术过程的无痛和舒适。
•切除或缝合：根据痔疮的类型和程度，医生会选择切除或缝合痔疮组织。
切除痔疮组织可以通过割除、切割或切开的方式进行。
缝合痔疮组织则是通过缝合的方式将组织固定在原位。
•结肠镜检查：在手术过程中，医生可能会使用结肠镜来检查直肠和结肠的情况，以排除其他潜在疾病。
3. 手术风险虽然痔疮手术是常见且安全的手术方法，但仍然存在一些风险和并发症。
请您了解以下可能出现的风险：•出血：手术过程中可能会出现出血，但一般可以通过止血措施进行控制。
在极少数情况下，可能需要进一步处理。
•感染：手术切口可能会感染。
我们会采取预防措施来降低感染风险，但仍然存在一定的可能性。
•疼痛：手术后可能会出现不同程度的疼痛，但可以通过医生的建议和合理用药进行缓解。
•排便问题：手术后可能会出现排便困难、便秘或排便失禁等问题，但大部分情况下会逐渐恢复正常。
•结肠穿孔：手术过程中可能会发生结肠穿孔，但这种情况非常罕见。
•其他并发症：手术过程中还可能出现其他罕见的并发症，如尿潴留、瘘管形成等。
4. 术后护理手术后，您需要进行一定的术后护理，以促进伤口愈合和恢复。
医生会根据您的具体情况为您提供详细的术后护理指导，包括饮食、用药、伤口清洁和活动限制等方面的建议。
请您严格按照医生的指导进行护理。
5. 麻醉风险根据手术情况，可能需要进行局部麻醉或全身麻醉。
肛肠科手术同意书
肛肠科手术知情同意书姓名性别年龄科别床号住院号一、术前诊断：二、拟实施手术及麻醉：需要在麻醉下进行手术。
三、实施该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1.此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
（2）术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
（3）痔术后10天左右为结扎线脱落期，如果患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
（4）肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
（5）痔、肛裂、直肠脱垂术后，患者因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业等因素存在，有可能导致疾病复发。
（6）应用吻合器行痔上直肠粘膜环切（PPH）或双半环直肠部分切除（STRAA）手术后可出现吻合口感染、开裂、狭窄，以及钛钉残留及脱钉反应。
术中酌情加行外痔切剥、消痔灵液注射。
（7）手术当中因安置扩张器，或行内括约肌切断术后，可能出现暂时性的便急感、感觉性失禁。
（8）在肿瘤切除的手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
（9）。
2．手术麻醉存在的风险（详见麻醉同意书）。
3．任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4．对于患有高血压、心脏病、糖尿病肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
痔疮手术知情同意书模板
《痔疮手术知情同意书模板》患者尊称：____________________性莂：____________________芳龄：____________________病历号：____________________尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行痔疮手术治疗。
在您接受手术之前，我们有责任向您详细地介绍手术的相关信息、风险和可能的后果，以便您能够做出明智的决策。
请您仔细阅读本知情同意书，并在签署之前与我们的医护人员进行充分的交流和讨论。
一、手术概述痔疮是一种常见的肛门疾病，主要症状包括肛门出血、肛门坠胀、肛门疼痛、痔核脱出等。
手术是治疗痔疮的有效方法之一，通过手术可以切除痔疮组织，缓解症状，改善肛门功能。
本次手术拟采用的方法是[具体手术名称]，该方法经过临床验证，具有较高的安全性和有效性。
手术过程中，我们将尽力确保手术的顺利进行，并最大程度地减少您的痛苦和风险。
二、手术风险和并发症任何手术都存在一定的风险和并发症，痔疮手术也不例外。
虽然我们会尽最大努力降低风险，但以下风险和并发症仍有可能发生：1. 麻醉风险麻醉可能导致过敏反应、呼吸抑制、循环系统不稳定等不良反应。
在极少数情况下，可能需要进行紧急抢救。
2. 术中出血手术过程中可能会出现出血，出血量较大时可能需要进行进一步的止血处理，如输血、止血药物应用等。
3. 感染手术后可能会发生伤口感染，表现为伤口红肿、疼痛、渗液增多等。
严重的感染可能需要拆除缝线，进行清创引流等治疗。
4. 肛门狭窄手术后肛门周围组织可能会发生瘢痕增生，导致肛门狭窄，出现排便困难、排便疼痛等症状。
轻度的肛门狭窄可以通过扩肛治疗缓解，严重的肛门狭窄可能需要再次手术。
5. 尿潴留手术可能会刺激膀胱，导致尿潴留，表现为排尿困难、下腹胀痛等。
一般情况下通过导尿等处理可以缓解，但少数患者可能需要长期留置导尿管。
6. 复发痔疮手术并非绝对治愈，手术后仍有一定的复发可能性。
复发的原因可能与个体差异、生活习惯等因素有关。
肛肠手术同意书
南平协和门诊肛肠手术知情同意书
姓名________性别_____年龄_____科别_________床号______住院号_____________
入院日期____________ 手术日期__________________
术前诊断______________________
手术名称______________________麻醉方式__________
由于目前医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：
1．术后伤口感染，致局部疼痛，伤口愈合延长。
2．术后水肿、疼痛，水肿形成后可能不能完全消退，形成赘皮。
3．因个人体质因素，伤口愈合时间延迟。
4．因痔疮复杂不能一次性把全部痔疮切除，需再次手术。
5．痔疮手术不存在根治问题。
术后因各种因素可能再次形成痔疮。
6．复杂性肛瘘可能不能一次性治愈，需分次手术或术后复发。
7．肛门狭窄、肛门失禁或并发术后大出血。
以上_____项已告知患者和家属（或单位）代表。
患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。
并在本记录单签字为证。
患者（病人）签字_______________
病人家属签字__________与病人关系_________
手术医师签名_______________
年月日提示：
1.患者无法签字、家属无法到场或单位作为见证情况下，单位或有关人员可在“单位负责人签名”栏后签名。
2.患方签字同时要按手印。
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遵义市红花岗区医院
肛肠科手术知情同意书
患者姓名性别年龄病区床号住院号
患者因病于年月日入住我院肛肠科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，术前拟诊断为：
由于病情需要，经治医师建议于年月日，拟行手术以达到治疗目的，拟选择的麻醉方法为。
手术是一种高风险、高难度的治疗方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。
又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和密切观察的情况下，仍然存在以下医疗风险：1．麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2．手术过程中，因病变浸润、炎症、解剖异常等因素，可能发生术中难以控制的出血，并有损伤、切除邻近脏器或组织的可能，手术中发现病变不能切除，则行姑息性手术或仅作探查。
3．肛门直肠手术常会出现肛门坠胀、疼痛，大便难解、便次增多、大便带血，排尿不畅、尿潴留等现象，亦可出现肛门水肿、伤口感染甚至感染性休克、创面延期愈合、肛门功能障碍、直肠阴道瘘、性功能障碍等。
水肿不能完全吸收者需行修剪。
特异性疤痕体质患者，常会出现切口肉芽增生、瘢痕挛缩等现象。
4．术后效果不显或不能一次手术成功，需多次手术或术后疾病复发。
5．术中术后并发心脑血管意外或其它意外情况。
6．痔术后10天左右为结扎线脱落期，患者大便干结、久蹲用力、腹泻、剧烈活动、过度劳累、饮酒嗜辣、感染、组织修复迟缓等因素，常导致不同程度的出血甚至大出血。
7．肛瘘或肛门脓肿有时内口及瘘道暂时闭合，术中难以发现或术后假愈合，有复发可能。
如病灶广泛，手术范围较大常引起肛门变形、肛管皮肤缺损、狭窄及不同程度的肛门闭锁不严、排便功能障碍。
8．痔、肛裂术后患者呵护较差，因生活方式、饮食、排便习惯不良或其它疾病、药物的影响或职业、遗传等因素存在，有可能导致痔再生或肛裂复发。
9．医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其它情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度的不良后果。
医患双方的共识：1．医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2．患方已充分了解了该手术方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其它治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的手术方案。
3．本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务；患方已享有知情、选择及同意的权利，将受我国有关法律的保护。
本同意书一式二份，医患双方各执一份。
患者签字：
患者或近亲属或监护人或法定代理人签字：年月日
医师签字：年月日。