常用带血管的骨移植讲义

一般可移植于肱骨，胫骨等缺损和骨不连。 髂骨膜移植多用臀上动脉深支为供血血管蒂， 动脉外径 3.44mm ，伴行静脉 3.76mm ，可供取髂 骨外板骨膜面积为 19.94—20.73cm2 。后入路：起 自髂前上棘沿髂嵴向后，向坐骨结节方向8~10cm， 切开臀大肌、臀中肌，髂嵴附着向下翻开即暴露 臀上动脉深支，按需要切取骨膜瓣，从外侧取髂 骨瓣者，剥离内板，但要首先分离暴露出臀上动 脉，否则可改带旋髂深血管的髂骨移植。
自体骨膜移植研究，开始于Ouiey，已有100
多年历史，1978年Finley 作了大量胫骨缺损重
建血运的骨膜移植的实验研究，获得成功；
1979年芦家祥等用吻合血管的腓骨骨膜移植治
疗1例先天性胫骨假关节成功；1981年解放军总
医院用带血管蒂的桡骨骨膜瓣移植治疗腕舟骨
骨折。（陈旧性）
至今，多种骨类，多种形式的带 蒂的或吻合血管的骨移植，骨膜移 植已经成为显微外科的重要课题， 得到迅速发展，前景广阔。
(C) 吻合前肋间血管的前部肋骨
瓣游离移植一般取自第5、6、7肋
骨
手术要点
侧卧，在右侧胸骨外缘第4 肋间隙处作横切
口，切开第5肋软骨的软骨膜，截除一段肋软骨，
即可暴露胸廓内血管及其发出的到相应肋骨的
前肋间血管，保留肋骨周围软组织和前肋间血 管的分支，按需要截取肋骨，保持血管的连续 性，断蒂后将骨瓣植入受区。
第 3 段髂后段，动脉离开髂棘后，在腹横筋 膜和腹横肌之间行向后上方，后穿过腹横肌走在 腹内斜肌与腹横肌之间，末端分为肌支并穿至皮 下；在腹壁的行程中常与髂腹下神经交叉，髂腹 股沟神经也常行于髂内段的前上方。
该动脉全长平均为 17.2cm ，第 1 段平均
6.78cm ， 第 2 、 3 段 长 平 均 为 10.42cm ， 干 长
窝所占比例可高达70%，因此成骨率高
对软骨膜移植后可再生出有功能的关节面
软骨,不同的软骨膜所再生的软骨，具有原先软
骨的特征：耳软骨能形成弹力软骨，肋软骨可 形成透明软骨。 对骨膜移植，临床应用吻合腓血管的腓骨骨 膜移植治疗胫骨假关节获得成功。
吻合血管游离骨骺移植经实验证明，
移植后不仅可以成活，还可以继续生长，
多用于下颌骨修复和再造，后肋间动脉起始处
外径平均2.3mm，右侧后肋间动脉以第8后肋动脉 最粗，左侧第7肋间动脉最粗，外径2.70 mm，动 脉干长，左侧平均为6.62cm，右侧平均为8.04cm， 肋间滋养动脉于肋颈附近发出，进入骨内，起始
处外径平均为0.01mm~0.6mm，骨膜支外径为
0.01mm~0.07mm。
到桡动静脉，沿经路找到骨膜分支，选合适的
骨膜分支切取所需骨膜，面积约 5cm*3cm 大小。 也可用桡动脉腕背支带桡骨干骺端骨材植骨治 疗舟骨陈旧性骨折。
4、髂骨
髂骨内侧组血管主要为旋髂深动脉，常用此 动脉游离和带蒂骨移植，该血管分三段：一段为 髂前和腹股沟段，沿腹股沟韧带外侧伴行向上外， 经腹横筋膜与髂筋膜之间到髂前上棘的内侧缘， 动脉起始部的浅面有髂外淋巴结和生殖股神经， 在近髂前上棘处，动脉浅面有髂腹股沟神经越过 的占 36.54% ，有股外侧皮神经越过的占 84.62% ， 动脉中部的后方有由高位分出的股前皮神经越过 的占9.26%。
2)骨膜动脉：由血管网向骨膜均匀地发
出细小的骨膜动脉，营养肩胛骨，主要分 布于肩胛骨周边，肩胛冈及肩胛骨颈处， 中央分布少。
临床应用 1)肩胛骨腋缘 以旋肩胛血管或肩胛下血管为吻接血管，侧
卧位，在三角肌和大圆肌与肩胛骨腋缘相交处的
中点寻找分离旋肩胛血管及浅支，分至三边间隙， 充分暴露旋肩胛血管及其浅、深支，按需要切取 骨移植。
第 2 段髂内段，第 1 段动脉的延续，沿髂棘 走向后外方，而后离开髂棘延为第3段，分两种： 1）低位占68%，动脉紧贴髂棘内侧唇及附近， 在髂筋膜与髂肌之间行向后外，其靠近髂前上 棘后的部分一般被髂筋膜和髂骨所形成的骨筋 膜鞘固定于髂骨内唇； 2）高位占32%，动脉从 内侧缘转向髂棘，沿髂棘中间线或其上方行走 于腹横筋膜与腹横肌之间，在髂棘前部髂内段 被髂腹股沟神经和股外侧皮神经越过。
从 1896 年 Lsreal 用 尺 骨 骨 皮 瓣 进 行 鼻 再 造 ； 1908 Rydjgier 用锁骨复合瓣移植修复下颌骨； 1918 年 Blair 用肋骨或锁骨骨皮瓣重建下颌骨； 1962年Judet将带蒂骨瓣移植用于临床。这些是依
靠肌皮瓣少量血运骨移植。70年代以来，随着显
外发展，用带血管骨瓣移植，血管吻合后，骨瓣 立即重建血运，此法称“活骨移植”； 1966年杨 东岳吻合血管第 2 趾移植成功，相继有吻合血管 腓骨移植，髂骨移植，肩胛骨移植等。
上述三种类型肋骨移植术优缺点：
后肋间肋骨移植，手术分离时容易伤及血管束，
手术难度大，并发症多如气胸，能造成脊髓缺血 危险，血管蒂短；侧部肋骨瓣移植，是肋骨移植 最佳部位，特点是血供可靠，自然弯曲度，手术 操作简便，安全；前部肋骨瓣移植，操作简便，
损伤小，体位好，血管蒂长，血管口径粗，有利
吻合。
2 肩胛骨
灶清除后骨缺损。 3 骨肿瘤切除后骨缺损； 4 某些脊柱先天性畸形； 5 先天性胫骨假关节；
6 先天性骨缺损；
7 头面部某些矫形。
四、骨移植后骨的再生与 修复
1 影响骨移植后再生及修复的因素
1)移植骨与宿主骨接触是否紧密，时间长短，
骨细胞的增生，成骨细胞的分化，诱发成骨的活
动，骨传导过程及移植骨的生物力学特性之间的 平衡有关。
(B) 吻合后肋间血管的侧部肋
骨瓣游离移植一般取自第7、8、9
肋骨。
手术要点
侧卧，在第 7 （或 8 、 9 ）肋骨相应的体表部位 做横切口，距中线 10cm ，根据需要决定切口长度， 分离斜方肌和背阔肌后，暴露肋骨，分离肋间血管 束，在剥离时，上方要紧贴被切取肋骨的上缘，下 方尽量多带肋间肌以利保护肋间血管蒂，切断并结 扎血管的两断端，将肋骨移植到相应的受区，供区 按一般的胸腔造口引流术关闭创口的方法处理。
带旋髂深血管；肋骨，带前、后肋间血管；腓 骨，带腓血管；肩胛骨，带旋肩胛血管和颈横 血管；跖趾骨，带足背动脉或第一跖背动脉和
大隐静脉。
４）吻合血管的骨膜游离移植 腓骨
骨膜；胫骨骨膜；肋骨骨膜；肩胛骨冈下窝骨
膜和桡骨骨膜等。
三、活骨移植的应用指征
1 外伤后骨缺损；
2 慢性骨髓炎后的骨缺损，或某些脊柱结核病
平均3.34mm）的肩胛下支和冈下支的滋
养支进入骨内。
肩胛上角至肩胛冈内侧端茎基底部，有颈 横动脉（颈段长平均 4.70cm ，起始外径平均为 3.97mm ，静脉 4.33mm ，背段长平均为 6.31cm ， 起始处外径平均为 3.35mm ，静脉 3.64mm ）及 其分支的滋养支肩胛骨颈处有上肩胛下动脉 （动脉干长4.56cm，起始处外径2.26mm，静脉 2.82mm）和肩胛上动脉分支，肩胛下角区有胸 背动脉（肩胛下动脉发出）分支的滋养支进入 骨内。
2)宿主骨的骨外膜，骨皮质内细胞；骨内
膜及骨髓质量。有人通过定量实验研究发现，
30%的新骨形成与骨膜有关，最近的定量研究
表明，覆盖骨内膜的细胞及骨髓基质可以共同
形成一半以上的新骨。 3)宿主的年龄，移植的部位及创伤的大小 等。
2 活骨移植后骨的再生与修复
因有血运的骨和骨膜移植不会发生骨坏死，也不 必经过“爬行代替”过程，能象一般骨折那样完成 骨愈合。实验证明，哈佛氏系统中活的骨组织依然 存在，在成功的移植骨内，充满活的骨细胞的骨陷
二、骨移植的种类
1 传统骨移植 ２带蒂骨瓣移植
１）带肌或皮瓣的骨瓣移植，锁骨胸锁乳突肌 骨肌瓣，肩胛骨斜方肌骨肌瓣，肋骨胸大肌骨肌 瓣，肋骨背阔肌骨肌瓣，股骨粗隆区骨肌瓣，髂 骨缝匠肌骨肌瓣，髂骨臀中肌骨肌瓣。 ２）带血管蒂骨瓣移植，带较粗知名血管骨瓣
就近移植，如旋髂深髂骨瓣。
３）吻合血管的骨瓣游离移植 髂骨，
(A )吻合后肋间血管的后部肋 骨瓣游离移植，一般取自第8、9肋 骨。
手术要点
在第8或9肋骨后部作横切口，内侧距中线 1~2cm，切开斜方肌和背阔肌及其深面的下后踞肌， 自内牵开骶髂肌；切开肋间内肌于下位肋骨上缘， 肋间内常与胸膜之间寻找血管神经束并游离之， 按需要长度截取肋骨及其肋间血管蒂，观察端面 活动性出血情况，在尽可能高处结扎并切断后肋 间动脉的起始部，保留并携带肋骨主要滋养动脉 支，此间要特别注意保护脊髓支。
2)肩胛脊柱缘 脊柱缘长 17.0cm ，厚 0.35cm ，优点：长，表 浅，方便。俯卧位，沿脊柱缘内侧纵切口，切开
斜方肌，分离出颈横动脉深支起端，沿肩胛骨缘
保留1-2cm肌袖分离到所需骨质，切取后移植。
3)骨膜移植
以肩胛骨冈下窝骨膜移植多，以旋肩胛血管
深支冈下支为蒂切取骨膜移植。
3、桡骨
带血管蒂桡骨骨膜旋转移植 取桡骨茎突上 5c养孔距上端7.30—22.59cm，最小 平均距离为14cm，最大平均距离17.32cm；腓 骨滋养孔距下端7.39—28.03cm，最小平均距 离14.2cm，最大平均距离19.03cm，因此腓骨 的滋养孔基本上位于腓骨的中1/3段内。纵向 分布上1/3段占2.83%，中1/3段占93.58%，下 1/3段占4.04%，横向分布位于骨间嵴占3.49%， 内侧面占14.21%。
吻合旋髂深血管髂骨移植
仰卧位，切口从股动脉与腹股沟韧带交点 内侧沿髂棘达中部，切开皮肤，在股三角接近 腹股沟韧带处暴露股动脉，在此平面腹股沟韧 带上下方寻找并分离发自股动脉的旋髂深动脉 及伴行静脉，在髂棘外侧分离髂骨翼，分开股 外侧皮神经，髂腹下和髂腹股沟神经，切断髂 棘内唇的肌层保留 1cm 肌袖，按需要切取髂骨 块移植于受区。
7~8cm ，动脉起始处外径平均 2.80mm ，伴行
静脉平均 3.70mm ，起点位置在腹股沟韧带上
方者占 46% ，与韧带平齐者占 16% ，在腹股 沟韧带下方者占38%。
旋髂深动脉分支
髂骨支：主要由旋髂深动脉的第 2 段发出， 一般为2~10支，以2~4支多见。 髂肌支：由该动脉第1、2段发出，术中可分离 作血管束植入术，也可结扎，只留向髂骨支的。 腹壁分支：常发出 1~3 支比较粗而恒定的 分支斜穿腹横肌，经肌间分布于腹外侧壁的肌 层，并发出肌支至皮下。
血供特点
滋养动脉：在冈上窝的喙突基底与肩峰之间， 在冈下窝和肩胛下窝，相当于肩胛冈的基底部有 肩胛上动脉（动脉干长平均5.75cm，动脉起始处 外径平均 2.32mm ，伴行静脉外径 2.78mm）及其
分支冈上支、冈下支、肩胛下支的滋养支进入骨
内。
肩胛下窝和冈下窝接近肩胛颈处， 有旋肩胛动脉（动脉干长平均4.01cm， 起始处外径平均2.85mm，伴行静脉外径
吻合血管的骨与骨 膜移植
８９医院全军创伤骨科中心
一、活骨移植的外科解 剖学研究及临床进展
临床骨移植术的开展已有悠久的
历 史 ， 传 统 骨 移 植 最 早 由 Ollien
（ 1887 ） 研 究 ， Barth （ 1893 ） 、
Axhausen （ 1908 ） 相继作了骨 移 植
的实验和临床研究，此后逐渐推广用
还有带第3腰血管的后部髂骨瓣转移 横突骶骨融合和横突融合，腰椎间融合。
５腓骨移植
据 5809 根国人腓骨资料统计，滋养孔为 7220 个，腓骨的滋养孔数平均 1.24 个， 0—7 个 占 1.46% 、 77.85% 、 17.02% 、 2.93% 、 0.43% 、
0.14%、0.05%、0.03%。
保持骨的正常结构，增长长度可达正常比
例的2/3，证明是可行的。
五、常用移植骨结构及手术 要点
1 肋骨
血供特点
1) 滋养孔数： 1~12 肋依次为 26 、 27 、
38、39、45、43、46、47、41、 41、30、
28。 2)最大滋养孔分布于肋角后段占51%， 前段占49%。
3)临床：肋骨有双重血液供应，血运丰富，
于临床。
传统骨移植可分为以下 两种：
1 ）传统自体骨移植；也称死骨移植； 2 ）非自体骨移植，包括同种异体和 异种骨。
传统自体骨移植，移植骨仅起着刺激成 骨细胞生长的作用，有诱导和桥梁作用，最 终将移植骨完全改造成为与受骨相同的骨质， 称为“爬行代替”。因是死骨移植，就有移 植失败和骨不连的危险。多次手术 ---- 短缩、 畸形、截肢，愈合率据统计为85%，大块移 植失败率有超过50%报道。