恶性胸腔积液的诊断治疗优秀课件

当积液量少或形成速度缓慢，临床上呼
吸困难较轻，仅有胸闷、气短等。若积 液量大肺脏受压明显，临床上呼吸困难 加重，甚至出现端坐呼吸、发绀等。大 量胸腔积液的病人喜欢取患侧卧位，这 样可以减轻患侧的呼吸运动，有利于健 侧肺的代偿呼吸，缓解呼吸困难。
肿瘤侵袭胸膜、胸膜炎症和大量胸腔积
液引起壁层胸膜牵张均可引起胸痛，多 呈持续性胸痛；膈面胸膜受侵时疼痛向 患侧肩胛放射。咳嗽多为刺激性干咳， 由胸腔积液刺激压迫支气管壁所致。
酶学检查
乳酸脱氢酶(LDH) 及其同工酶 ： 血性浆胸乳水酸诊脱断氢的酶符（合P率LD为H）68>%5，00敏U感/L度，为LD8H14%>，16特%，异对性恶为 7腺2苷%。脱且氨恶酶性(胸AD水A)以LDH4增高尤为突出。
恶性胸水ADA含量显著低于结核性胸水，以40 U/L为 界，＜40 U/L则MPE可能性大，＞50U/L则结核性胸腔 积液可能性大。97.9%恶性胸水低于此值，而结核性 胸水均超过此值。
③ 胸腔积液LDH 水平＞ 血清正常值 高限的2/3。
符合3条中任何一条可诊断为渗 出液，无一条符合者为漏出液
恶性胸腔积液发生机制
任何原因造成了胸膜毛细血管内压、胶体渗透压、毛细
血管通透性与胸腔内压力的改变，均可产生胸腔积液。 恶性肿瘤引起胸水的机理主要包括以下几点：
1影响淋巴管的回流是形成MPE的主要机制。 2 原发性或继发性胸膜肿瘤侵犯胸膜或胸膜种植、 肿瘤阻塞支气管引起阻塞性肺炎或肺不张（可使胸腔内 压进一步降低）.
3 肿瘤通过刺激胸膜产生的炎症反应导致伴发胸膜 炎，可使脏层、壁层胸膜毛细血管通透性增加，这是发 生癌性胸水的主要原因之一。液体渗出增多，从而产生 胸腔积液。
4低蛋白血症，从而致胸膜毛细血管内胶体渗透压 降低，产生胸腔积液。
临床表现
大部分患者多为肿瘤晚期的恶病质表现， 如体重下降、消瘦乏力、贫血等。 主要表现为进行性加重的呼吸困难、胸 痛和干咳。呼吸困难的程度与胸腔积液 量的多少、胸液形成的速度和患者本身 的肺功能状态有关。
体格检查：可发现患侧呼吸运动减弱，
肋间隙饱满，气管向健侧移位，积液区 叩诊为浊音，呼吸音消失。
恶性胸腔积液的诊断
MPE常有以下特征：
1 胸水白细胞计数大于3×109／L，外观呈血性。 2 恶性胸水pH值最高，pH>7.38应高度怀疑恶性。 3 81%恶性胸水葡萄糖>5.55 mmol/L,结核性次 之(85%<5.55 mmol/L),化脓性最低(100%<2.8 mmol/L),且三者间有显著性差异(P<0.001) 。 4 恶性胸水胆固醇含量显著升高，以2.86 mmol/L为界，诊断恶性胸水的敏感性为85.2%， 特异性为96.8%，且与血胆固醇含量无关。
胸膜的结构
胸膜分为脏层和壁层，生理状态下胸膜 腔内呈负压，内有微量浆液（13～15 ml） 以减少呼吸时两层胸膜之间的摩擦。 脏层胸膜接收体循环的支气管动脉和肺循 环肺动脉的双重血供，其中脏层肋胸膜接 收肺动脉众多小分支的血供，绝大部分的 纵隔胸膜和肺小叶表面以及部分隔胸膜接 收支气管动脉血灌注。脏层胸膜上无淋巴 孔结构。
壁层胸膜接受体循环毛细血管供应。壁
层胸膜的淋巴管与胸膜腔之间常有淋巴 孔相通，在淋巴孔周围有带微绒毛的间 皮细胞与淋巴管的内皮细胞相连续。淋 巴孔大部分位于纵隔胸膜和肋间表面， 尤其胸廓下部区域，在壁层胸膜的其他 部分很少有淋巴孔出现。
胸液的正常转运
壁层胸膜的毛细血管床是由体循环的肋间 动脉供应的，且壁层胸膜间皮细胞间有无数 2～12μm开放的小孔。这些小孔对于胸液、蛋 白、细胞自胸膜的进出是必需的，它亦与胸膜 的淋巴管、纵隔的淋巴结相交通。实验证明， 胸液从胸壁体循环毛细血管滤过到胸壁间质， 随后进入胸膜腔，进入时的压力梯度较小，胸 液平均滤过率约为0.10～0.02 ml.kg-1.h-1。壁 层胸膜的毛细血管在胸液的形成中起了主要作 用。
胸液的正常排出
正常情况下，脏层胸膜通常在胸液的 吸收中不起任何作用。脏层胸膜较厚，对 水和溶质的渗透性较低。大部分胸液（75 ％）是通过壁层胸膜淋巴管引流的。胸膜 淋巴管能产生约为-10 cm H2O的低于大气 压的压力。如果胸液滤过率增加而导致胸 膜腔内容量增加，则胸膜淋巴管可对此发 生反应，其引流量能增至约 20 倍
综上所述，胸液滤过生成后，大部分由
胸壁淋巴管重吸收，胸液转运在以下三部分 组织中进行，即体循环毛细血管、胸膜外的 胸壁间质和胸膜腔.
正常情况下，脏层胸膜并不参与胸液的 引流。毛细血管和胸膜间皮水渗透性的自然 增加可产生低张性液体；
如果胸液滤过超过淋巴管的最大流量则 形成漏出液。
当体循环毛细血管中的蛋白渗出量增加 时则形成渗出液。
恶性胸腔积液的诊断治疗
胸膜解剖学
胸膜腔
胸膜腔由5部分组成:即胸壁体循环系统、胸壁间质 部分、胸膜腔自身、肺间质和脏层微循环（由体循 环支气管动脉或肺动脉系统供应）。分隔这些空腔 或间质的膜有：毛细血管上皮（壁层和脏层毛细血 管）、壁层和脏层胸膜间皮。淋巴管为胸壁间质以 及胸膜腔提供引流，淋巴管直接开口于胸膜腔的淋 巴孔。淋巴孔在肋间胸膜表面的分布为每平方厘米 有100 淋巴孔，横膈胸膜表面为每平方厘米有 8000 淋巴孔，淋巴管口的直径平均为1μm 。胸膜 间皮细胞仅为4μm，胸膜间皮细胞上的微绒毛长约 1～3μm。
Light标准* 符合任何一条 不符合任何一条
者
者
胆固醇含量 ＞ 1.56mmol/L ＜1.56mmol/L
胸腔积液/血
＞ 0.6
＜ 0.6
血清-胸腔积 液血蛋白梯度
＜12g /L
＞12g /L
细 菌 可找到致病菌 无致病菌存在
*Light标准：
①胸腔积液/血清蛋白比ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ＞0.5；
②胸腔积液/血清乳酸脱氢酶（LDH） 比值＞0.6
渗出液与漏出液的鉴别
病因
渗出液 炎症性
漏出液 非炎症性
外观
颜色深
清澈透明
凝固性 比重
常自行凝固 常＞1.018
一般不凝固
常＜1.0161.018
Rivalta试验
阳性
阴性
蛋白质含量 常＞30g /L
常＜30g /L
细胞数
常＞500×106 L
＜1.56mmol/L
细胞数
常＞500×106 常＜100×106 L L