水痘病例流行病学个案调查表

水痘病例流行病学个案调查表

（区）县乡（镇、街道）

村（居委会）

（区）县国际编码：☐☐☐☐☐☐乡（镇、街道）编码：☐☐

年度：☐☐☐☐

病例编号: ☐☐☐☐

一、病例调查情况

1、报告日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐

报告单位：

2、调日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐

调查单位：

3、调查人员：

4、病例姓名：

5、出生日期: 年月日☐☐/☐☐/☐☐

或年龄: 岁（月龄换算成岁，留两位小数）☐☐.☐☐

6、性别：①男②女③不祥☐

7、职业：①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他☐

如为托幼儿童或中小学生，则单位、班级为：

请假日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐

8、居住地址：

9、是否失访：①是②否☐

10、外地户籍：①是②否③不祥☐

如果是，来自省：

11、家长姓名：父亲：母亲：

12、联系电话：

二、临床表现

1、是否发热：①是②否如果是，则体温度℃

2、发热日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐

3、出疹日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐

出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50~500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）☐

出疹部位：☐头面部☐躯干☐上肢☐下肢☐手☐足☐其他

4、肺炎：①是②否③不祥☐

5、脑炎：①是②否③不祥☐

6、小脑共济失调：①是②否③不祥☐

7、皮肤感染：①是②否③不祥☐

8、其它继发感染：①是②否③不祥☐

9、血小板减少症：①是②否③不祥☐

10、其他并发症：①是②否③不祥☐

11、住院：①是②否③不祥☐

12、死亡：①是②否③不祥☐

死亡日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐

三、流行病学史

过去≤3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：

①是②无③不祥☐

如果是，接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他☐四、免疫史

接种过水痘疫苗：①是②否☐

如果是，a、免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记☐

b、接种次数：①1次②2次及以上③不祥☐

c、最后一次接种时间：年月日☐☐/☐☐/☐☐

或最后一剂接种时间距发病：①不足1个月②满1个月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑹10年及以上⑺不详☐

d、最后一剂接种地点：①原籍②其他☐

e、最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详☐

五、疫情性质

①散发②暴发③突发☐

暴发或突发疫情编号：☐☐☐

六、分类

1、病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除☐

2、诊断日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐