120院前急救病案记录

初步诊断：
现
场
抢
救
记
录
急
救
措施
□给氧、□心电监护、□建立静脉通道、□吸痰、□CPR、□电除颤、□开放气道(□环甲膜穿刺、□气管插管)、□呼吸辅助（□球囊面罩、□呼吸机）、□胸腔穿刺、□闭式引流、□腹穿、□止血（部位：）□气压、□止血钳、□止血带开始时间：），□包扎（□三角巾、□绷带、□其他：），□固定（□负压、□颈托、□夹板、□其他：），□搬运，□导尿、□其他治疗：
神志：清楚□、嗜睡□、意识模糊□、浅昏迷□、中昏迷□、深昏迷□、谵妄□、躁狂□、意识丧失□。
皮肤情况
暖□、干□、湿□、冷□、紫绀□、花斑样□、苍白□、红□。
其他：
眼征
左
瞳孔：直径 mm
对光反射：灵敏□ 迟钝□ 消失□
右
瞳孔：直径 mm
对光反射：灵敏□ 迟钝□ 消失□
心脏
情况
心率 次/分；节律：整□/不整□：
病情转归
□症状缓解、□好转、□疗效不明显、□无变化、□病情恶化、□已死亡、□途中死亡
出诊结果
回本院（□急诊治疗、□急诊留观、□住院：科）、□送往其他医院、□拒绝治疗、□现场治疗、□留原地、□交警察处理（警号： ）□其他：
院际交接
接诊医生： 接诊护士： 接诊时间： 年 月 日 时 记 录 单
出诊医院：20年月日
患者姓名
性别
年龄
联系电话
居住地
出
诊
情
况
记
录
出诊地点
派车时间： 时 分； 出车时间： 时 分； 到达现场时间： 时 分；
送到医院： 时间： 时 分
医生（签名）： 护士（签名）： 司机（签名）：
目的
1.救治□ 2.转院□
病因
1.疾病□ 2.交通事故□ 3.工农伤□ 4.生活伤□ 5.自杀自伤□ 6.他杀他伤□ 7.中毒□ 8.医疗损伤□ 9.火灾□ 10.自然灾害□ 11.战伤□ 12.溺水□ 13.其他：
场地
1.家庭□ 2.工作地□ 3.公共场所□ 4.道路□
5.交通工具上□ 6.宾馆□ 7.医院□ 8.诊所□ 9.其他：
病情
1.车到现场已死亡□ 2.危重□ 3.中等□ 4.轻□ 5.无特殊□
患
者
情
况
记
录
病史采集：自述□ 家属□ 他人□
主诉:
简要病史：
生命体征
神志
T： ℃；P： 次/分；R: 次/分；BP:/mmHg。
杂音：未闻及□/闻及□：
肺部情况
呼吸音
左
清晰□
减弱□
增强□
罗音
左
干□
湿□
右
清晰□
减弱□
增强□
右
干□
湿□
其他：
腹部情况
腹平软□、压痛（无□/有□部位：） ， 反跳痛（无□/有□部位：） ，腹肌稍紧张□、腹肌紧张□、 其他：
创伤部位视图
患
者
情
况
记
录
专科情况（或其他补充资料）：
既往主要病史：
辅助检查：
药物过敏史：无□ 有□：
抢
救
用
药
给药方式：1.静注□2.静滴□3.肌注□4.滴鼻□5.口服□6.气管内
□肾上腺素、□阿托品、□多巴胺、□间羟胺、□地塞米松、□氨茶碱、□可拉明、□洛贝林、□纳洛酮、□甘露醇、□速尿、□西地兰、□利多卡因、□胺碘酮、□硝酸甘油、□消心痛、□安定、□鲁米那、□曲马多、安乃近□、□止血敏、□止血芳酸、□胃复安、□葡萄糖、□葡萄糖盐水、□平衡液、□生理盐水、□羟乙基淀粉、□其他药物：