120院前急救病历

县人民医院120出诊院前急救病历姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

出诊地点：

呼救主诉：

来电时间：

____年__月__日时分出诊时间：

____年__月__日时分到达时间：

时分离开时间：

时分

主要病史：

体检：

T℃P次/分R次/分BP / mmHg意识状态：

□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷瞳孔：

□正常□扩大□缩小□不等对光反射：

□正常□迟钝□消失

与诊断相关的必要体检记录：

初步诊断：

处理措施：

院前病情转归：

□成活□死亡（到达时已死亡现场抢救无效死亡途中死亡）到达医院时间：时分患者去向：

□急诊留观□住院

接诊医生签字：

出诊结果：

□送往医院□拒绝送院□转送上级医院

出诊医生：

出诊护士：

出诊司机：

院前急救病情告知记录

1、拒绝送院治疗而引发的功能障碍、病情加重及意外死亡，后果自负。

患者（家属）签字：

2、患者病情危重，受我院医疗条件限制，经过慎重考虑及现场医患沟通，为使患者得到更加有效和及时的治疗，决定送往上级医院救治。

患者（家属）签字：

3、患者在搬动、转运途中有病情加重，甚至心跳、呼吸停止的可能，受车载药品设备的限制，患者会出现死亡情况；救护车快速行驶及颠簸可能会使病情加重，严重者甚至死亡。途中因交通堵塞、车辆意外故障，会延误抢救时间，影响抢救效果；发生以上情况您是否理解并同意转送？

患者（家属）意见：

患者（家属）签字：

医生签字：

____年__月__日

注：

途中如遇交通阻塞等意外情况请在表中适当位置说明。