急救中心(站)院前急救病历

一联

由急救站留存（白）

二联

由接受医院留存（红）

***急救中心（站）院前急救病历

急救站（点）名称： №

00-

患者姓名： 性别： 年龄： 出车时间： 年 月

日 时 分 现场地址： 到达时间： 年 月 日 时 分 主诉 病史

病史叙述者 电话

体

检

体征：T ℃ P 次/分，R 次/分，BP / Kpa （mmHg ） 意识：正常，模糊，谵忘，昏睡，昏迷，丧失

皮肤：正常，苍白，发红，黄染，青紫，湿冷，僵硬

瞳孔：正常，散大，缩小，不等 对光反射：正常，迟钝，消失

头颈部： 胸部： 心： 肺： 腹部： 脊柱、四肢： 专科检查：

辅助 检查 心电图诊断： 其他检查： 拟诊断

病情

急 轻 中 重

死亡 时间

时 分 不详

死亡 地点

家庭 现场 护送途中 其他

急救处理： 时间：自 时 分起到 时 分止 计： 时 分

药物： 口服 肌注 静脉 护送处置：吸氧 人工呼吸 简易呼吸器 呼吸机 胸外心脏按压 吸痰 催吐 物理降温 心脏除颤（ 次） 心脏起搏 心电监护 气管插管 止血 包扎 骨折固定 口咽管 其他 病情分类：危重，一般急诊，单纯运输 死亡证明：已开，未开 是否发生重大突发事件：是，否 急救效果：显效，有效，无变化，恶化 患方合作：合作，不合作，拒绝 患方签字：

离开现场时间： 时 分 病人去向(医院)： 医(护)签字： 时间： 时 分 送达目的地：

到达时间： 时 分

病情告知

医生签字：

年 月 日 时 分

患方意见

患方签字：

年 月 日 时 分

评价： 科主任： 司机： 医生： 护士：

填写日期： 年 月 日 时 分