院前急救病历质量的质控与改进演示文稿

院前急救病历质量的质控与改 进
课题背景
概念 院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计
归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
要求 客观、真实、准确、及时、规范且重点突出
意义 1.是院前患者抢救时的重要病案资料内容 2.是统计院前患者抢救成功率最重要的信息源和基础依据 3.是衡量医院医疗质量、抢救水平的一项重要指标
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病历数 合格病历数 甲级病历数 乙级病历数
Check阶段
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2Hale Waihona Puke Baidu
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系列1 系列2 系列3 系列4 系列5
现状 记录院前急救病历书写质量存在问题
PIan阶段
现状分析
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病历数 合格病历数 甲级病历数 乙级病历数
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现状分析
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系列1 系列2 系列3 系列4 系列5
PIan阶段
• 存在问题如下：
项目不全 主诉不规范 既往史空项 体格检查空项 诊断不规范 处理措施记录不当 医护没签名 创伤患者未评分 告知患者未签字 时间记录错误
PIan阶段
院前急救病历管理缺陷原因分析
环境 因素
书写 环境 受限
管理
因素
年度目标传
病情危重 达传达学习
不到位
管理
不到
位 奖惩力度不到
带班主任责任意识 不够
PIan阶段
制定措施： 1、学习核心制度、病历书写规范； 2、制定《院前病历书写规范》和《院前病历质量考核标准》； 3、全员参与培训、考核并达标； 4、落实奖惩措施； 5、利用晨会、夕会、每周QQ小组会议和月度质控会加强科室人员沟 通。
Check阶段
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医生个人 责任心不 到
人员 因素
医护协作欠缺
参加
监管乏力
院前 医护
科主任履 沟通
职欠缺 欠缺
工作繁忙
沟通 因素
核心制度落实不 到位
培训不够
院前急救病 历管理缺陷
科主任 与带班 主任缺 乏沟通
PIan阶段
主要原因分析 1、科室督导、培训不到位 2、各别医师责任心不强 3、缺少有效沟通
PIan阶段
设立目标 院前急救病历合格率100%，优良率95%。