院前急救病历书写基本规范标准
急救中心(站)院前急救病历
急救中心(站)院前急救病历引言概述：急救中心(站)院前急救病历是指在患者发生急危重病症后，在送往医院之前，急救人员对患者进行的一系列急救措施的记录。
这份病历对于医院医生了解患者的病情、做出正确的诊断和治疗决策具有重要意义。
本文将从五个方面详细阐述急救中心(站)院前急救病历的内容。
一、患者基本信息1.1 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。
1.2 病情描述：记录患者的主要症状、发病时间、病情变化等。
1.3 家庭病史和过敏史：了解患者的家族病史和过敏情况，有助于医生判断病因和制定治疗方案。
二、现场急救情况2.1 现场环境描述：记录患者发病地点的具体位置、环境条件等。
2.2 伤害原因：如果患者是由于外伤引起的急危重病症，需要详细描述伤害原因。
2.3 现场急救措施：记录急救人员在现场进行的急救措施，如心肺复苏、止血、固定骨折等。
三、生命体征监测3.1 呼吸道管理：记录患者的呼吸频率、呼吸深度、呼吸音等。
3.2 循环系统监测：包括心率、血压、脉搏等生命体征的监测。
3.3 意识状态评估：记录患者的意识水平，如清醒、昏迷等。
四、药物和治疗措施4.1 药物使用记录：详细记录急救过程中使用的药物名称、剂量、途径等。
4.2 治疗措施：记录急救中心(站)对患者采取的各种治疗措施，如氧疗、静脉输液等。
4.3 治疗效果评估：记录治疗后患者的病情变化和治疗效果。
五、交接班和转运记录5.1 交接班记录：对患者的病情交接给下一个医护人员时，需要详细记录患者的病情、治疗措施和需要注意的事项等。
5.2 转运记录：记录患者从急救中心(站)到医院的转运过程，包括转运方式、转运时间、转运中的监护措施等。
5.3 转院意见：如果患者需要转院治疗，需要记录医生的转院意见和建议。
结论：急救中心(站)院前急救病历是医生了解患者病情、制定治疗方案的重要依据。
在记录病历时，需要准确详细地描述患者的基本信息、现场急救情况、生命体征监测、药物和治疗措施以及交接班和转运记录。
120急救中心院前急救病历、病情告知书
120急救中心院前急救病历、病情告知书标题：120急救中心院前急救病历、病情告知书引言概述：在急救医疗领域，120急救中心起到了至关重要的作用。
院前急救病历和病情告知书是医务人员在急救过程中必备的工具，它们记录和传递患者的病情信息，对医疗救援起到了重要的指导作用。
本文将从五个方面详细阐述120急救中心院前急救病历和病情告知书的内容和作用。
一、院前急救病历1.1 患者基本信息院前急救病历的第一部份是患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。
这些信息对于医务人员了解患者的身份和联系家属非常重要。
1.2 病情描述院前急救病历的第二部份是对患者病情的详细描述。
医务人员需要准确记录患者的主要症状、病史、伤情等信息，以便在后续的急救过程中作出正确的判断和处理。
1.3 诊断和处理措施院前急救病历的第三部份是医务人员对患者的初步诊断和处理措施的记录。
这包括对患者病情的初步判断和紧急处理，如心肺复苏、止血、氧气辅助等。
这些记录对于后续医疗救援的衔接和治疗方案的制定非常重要。
二、病情告知书2.1 病情告知的重要性病情告知书是医务人员向患者或者家属详细说明患者病情和后续治疗方案的书面文档。
它对于患者或者家属了解病情、参预决策以及后续治疗的配合非常重要。
2.2 病情告知的内容病情告知书应包括患者的病情描述、诊断结果、治疗方案、可能的并发症和风险、预后等内容。
这些信息应以简明扼要的方式呈现，同时要避免使用过于专业的术语，以便患者或者家属能够理解。
2.3 病情告知的沟通技巧在编写病情告知书时，医务人员需要注意沟通技巧。
他们应该以尊重和同理心的态度与患者或者家属进行交流，并提供必要的支持和安慰。
此外，医务人员还应鼓励患者或者家属提出问题和疑虑，并及时解答。
三、院前急救病历和病情告知书的作用3.1 提供医疗救援的指导院前急救病历和病情告知书为医务人员提供了患者病情的详细信息，有助于他们作出正确的急救判断和处理。
同时，病情告知书也为医务人员和患者或者家属之间的沟通提供了依据。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知一、急救中心院前急救病历1. 患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 联系方式：138****56782. 主诉：患者主诉胸闷、气短、心悸，持续时间约30分钟。
3. 现病史：- 病程：患者于今日上午10点开始浮现胸闷、气短、心悸症状，症状逐渐加重。
- 伴有症状：无胸痛、头晕、恶心、呕吐等症状。
- 诱因：无明显诱因。
- 既往史：高血压病史5年，未进行过心脏手术。
4. 体格检查：- 普通情况：患者面色苍白，出汗明显。
- 血压：收缩压160mmHg，舒张压100mmHg。
- 心率：心率100次/分钟，有心律不齐。
- 呼吸：呼吸频率18次/分钟，无明显难点。
5. 辅助检查：- 心电图：显示心电图异常，存在心律失常。
- 血气分析：动脉血氧饱和度降低，动脉血氧分压降低。
6. 院前处理：- 赋予吸氧：赋予患者吸氧，提供足够氧气。
- 静脉通路建立：建立静脉通路，以备急需。
- 赋予硝酸甘油：赋予患者舌下含服硝酸甘油，以扩张冠状动脉。
7. 院前诊断：急性冠状动脉综合征。
二、告知1. 告知患者：- 诊断结果：根据您的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性冠状动脉综合征。
- 病情严重性：急性冠状动脉综合征是一种严重的心血管疾病，需要及时治疗以避免心肌梗死等并发症的发生。
- 治疗方案：我们将即将安排您进行冠状动脉造影和可能的介入治疗，以确定病变部位并进行相应的处理。
2. 告知家属：- 病情严重性：您家属的病情较为严重，需要进行进一步的检查和治疗。
- 医疗措施：我们将尽快进行冠状动脉造影，以确定病变部位，并根据情况决定是否需要进行介入治疗。
- 预后：根据目前的病情来看，及时的治疗可以提高治愈率，并减少并发症的发生。
3. 告知可能的风险和并发症：- 冠状动脉造影可能引起心律失常、血压波动等风险，但我们将会在操作过程中严密监测，以确保您的安全。
- 介入治疗可能存在出血、血管损伤等风险，但我们的医疗团队将竭力减少并发症的发生。
院前急救病历管理规定
院前急救病历管理规定一、前言为确保院前急救工作的质量与安全，提高病历管理的科学性、规范性和完整性，根据国家相关法律法规及医院规章制度，特制定本规定。
院前急救病历管理规定旨在对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行详细且全面的规定，以保障患者权益，提高医疗服务水平。
二、病历保存管理1. 院前急救病历应按照国家及医院规定的保存期限进行保存，纸质病历应存放在专门的病历柜中，确保安全、干燥、防潮、防虫蛀。
2. 电子病历应存储在医院指定的服务器上，并进行备份，以保证病历数据的完整性和可追溯性。
3. 院前急救病历的保存应遵循以下原则：（1）病历应及时、准确、完整地记录患者病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历应按照规定格式进行书写，确保内容清晰、易懂。
（3）病历保存过程中，不得随意涂改、折叠、损坏或丢失。
4. 医院应定期对院前急救病历进行质量检查，发现问题及时整改，并对相关人员进行责任追究。
5. 院前急救病历在保存期限到期后，应按照规定程序进行销毁，销毁过程需有相关人员在场监督，并做好销毁记录。
6. 院前急救病历的保存管理应遵循国家及医院的信息安全相关规定，确保患者隐私权得到充分保护。
本规定为院前急救病历管理的基石，相关人员应严格遵守，共同维护病历管理的规范性和完整性，为患者提供优质、高效的医疗服务。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，反映患者的病情、急救过程及治疗效果。
（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用铅笔、圆珠笔或红墨水。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写或非专业词汇。
（4）病历书写应遵循医院规定的病历模板和格式，确保内容的一致性和可比性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、过敏史等。
（3）急救现场情况、救治措施、药物使用、病情变化等。
急救中心院前急救病历及告知
急救中心院前急救病历及告知标题：急救中心院前急救病历及告知
引言概述：急救中心是救治急危重症患者的重要场所，院前急救病历及告知是医护人员进行有效急救的重要工具。
本文将从院前急救病历的重要性、内容要点、告知流程等方面进行详细介绍。
一、院前急救病历的重要性
1.1 院前急救病历是医护人员了解患者病情的重要依据
1.2 通过病历记录，可以及时采取相应的急救措施
1.3 病历记录可以为后续医疗救治提供重要参考
二、院前急救病历的内容要点
2.1 患者基本信息，包括姓名、年龄、性别等
2.2 病情描述，包括主诉、发病时间、症状表现等
2.3 既往病史、过敏史、用药史等重要信息
三、院前急救告知流程
3.1 医护人员应当及时告知患者及家属急救措施和风险
3.2 告知应当简明扼要，避免引起患者恐慌和焦虑
3.3 医护人员应当耐心解答患者及家属的疑问，保持沟通畅通
四、院前急救病历的保密性
4.1 医护人员应当严格遵守患者隐私保护法规，确保病历信息安全
4.2 病历信息只能在医疗工作需要的范围内使用，不得泄露给未经授权的人员
4.3 患者及家属的个人信息应当得到妥善保护，不得用于其他用途
五、院前急救病历的利用价值
5.1 病历记录可以为医疗工作提供重要参考，促进患者及时得到救治
5.2 病历信息可以为医疗机构提供数据支持，改进急救工作质量
5.3 病历记录可以为医护人员进行病例分析和经验总结提供依据
结语：院前急救病历及告知是急救工作中不可或缺的重要环节，医护人员应当重视病历记录的准确性和保密性，做好患者及家属的告知工作，以提高急救工作的效率和质量。
管理规定：医院前急救病历
管理规定：医院前急救病历为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本管理规定。
一、病历资料的收集与整理1. 医院前急救病历应包括患者基本信息、急救措施、药物使用、病情变化、转归等内容。
2. 医护人员应认真填写医院前急救病历，确保病历内容的真实、准确、完整。
3. 医院前急救病历应使用规范的医学术语，字迹清晰，不得随意涂改、撕毁。
4. 医护人员应妥善保管患者病历资料，防止遗失、损坏。
二、病历资料的归档与保存1. 医院前急救病历应按照医疗机构相关规定进行归档，便于查阅、统计和分析。
2. 归档后的病历资料应放置在安全、通风、干燥的环境中，确保病历的保存质量。
3. 病历资料的保存期限应符合国家有关规定，至少保存3年。
4. 各级医疗机构应建立病历资料查阅制度，未经授权，不得随意查阅、复制、泄露患者病历信息。
三、病历资料的质控与评价1. 医疗机构应建立健全医院前急救病历质量控制制度，定期对病历进行审核、评价。
2. 医疗机构应加强对医护人员医院前急救病历书写能力的培训，提高病历质量。
3. 医疗机构应对医院前急救病历中存在的问题进行统计、分析，并提出改进措施。
4. 医疗机构应将医院前急救病历质量控制情况纳入绩效考核体系，对优秀个人和团队给予表彰、奖励。
四、病历资料的利用与研究1. 医疗机构可利用医院前急救病历开展临床研究、学术交流等活动，提高医疗服务水平。
2. 利用医院前急救病历进行研究时，应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。
3. 研究成果应积极推广应用，为医院前急救工作提供科学依据。
五、违规行为的处理1. 违反本管理规定，造成患者病历资料遗失、损坏的，应承担相应责任。
2. 违反本管理规定，泄露患者病历信息的，应依法承担赔偿责任。
3. 违反本管理规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本管理规定自发布之日起实施，原有规定与本规定不符的，以本规定为准。
院前急救病历书写基本规范
（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错 字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人 签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第十三条 一般项目相关内容 （一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号： 急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一 位零）。如00－200806－0789 （二）各项时间
与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中 记录。
（三）既往史书写及要求 1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血” 等。 2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤 史、输血史，传染病史等。 （四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、 不详、未发现”等。
（五）体格检查书写及要求 1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相 关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒 绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明 “不配合”。 2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别 诊断的重要项目。如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。 3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊 断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。 4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、 重度伤患者，救前死亡患者除外）。用循环、呼吸、胸腹、 运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5 项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度， ≤6分为极重度。
5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择 “现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。现场采取救 治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”； 其余根据救治结果，选择“有效”。
6、病史提供人为现场病史主要提Fra bibliotek者。第十四条 院前急救病历书写要求 （一）主诉书写及要求
医院前急救病历管理的规定
医院前急救病历管理的规定为了规范医院前急救病历的管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，制定本规定。
一、病历管理职责1. 医疗机构应当设立医院前急救病历管理部门，负责医院前急救病历的管理工作。
2. 医院前急救病历管理人员应当具备相关专业学历和工作经验，经过培训并考核合格后方可从事工作。
3. 医院前急救病历管理人员负责对医院前急救病历进行收集、整理、归档、保管和查询等工作。
二、病历内容要求1. 医院前急救病历应当包括患者基本信息、急救措施、药物使用、病情变化、转归等内容。
2. 病历应当真实、准确、完整、清晰地记录患者病情和治疗过程，不得篡改、伪造、隐匿、毁灭或者遗失。
3. 医疗机构应当对医院前急救病历进行审核，确保病历的质量和完整性。
三、病历归档要求1. 医疗机构应当建立医院前急救病历归档制度，明确归档时间、归档流程和归档责任人。
2. 医院前急救病历应当按照规定的格式和顺序进行整理，确保病历的完整性和可读性。
3. 医疗机构应当对归档的医院前急救病历进行编号、登记，并建立索引系统，便于查询和管理。
四、病历查询与使用1. 医疗机构应当建立医院前急救病历查询系统，方便医务人员和患者查询和使用。
2. 医务人员查询医院前急救病历时，应当进行身份验证和授权，确保病历信息的安全性。
3. 患者或者其代理人查询医院前急救病历时，应当提供患者身份证明和授权委托书，并在规定时间内提供查询服务。
五、病历管理违规处理1. 违反本规定的，由卫生行政部门责令改正，并可以对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。
2. 违反本规定，造成患者损害的，应当依法承担赔偿责任。
3. 违反本规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本规定自发布之日起施行，原有规定与本规定不一致的，以本规定为准。
医院前急救病历管理的规定是为了保障患者权益，提高医疗服务质量，规范医疗机构病历管理行为，确保病历的真实性、准确性和完整性。
院前急救病历书写基本规范
案例二：存在问题的急救病历书写案例
患者信息
患者为老年女性，因跌倒致骨折就诊。
病历描述
病历记录简单，缺乏患者症状、体征等描述，医生对病情的判断 不够准确，治疗方案模糊。
结果
患者救治不及时，病情恶化，导致并发症发生。
案例三：医疗纠纷中的急救病历证据作用
患者信息
患者为青年男性，因突发昏迷就诊。
病历描述
未来院前急救病历的书写将更加注重与院内诊疗的无缝 对接，确保信息的连贯性和完整性。
通过建立电子病历系统，可以实现病历信息的快速录入、 检索和共享，提高急救效率。
此外，随着人工智能技术的发展，利用自然语言处理等 技术可以进一步提高病历书写的准确性和效率。
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提供法律依据
完整的院前急救病历可以 作为法律依据，在出现医 疗纠纷时证明医护人员的 专业性和无过错。
保障知情权
病历记录可以为患者提供 详细的急救信息，保障患 者的知情权。
便于回顾和总结
通过回顾和总结病历，可 以不断改进急救技术和流 程，提高急救质量。
医疗纠纷的证据
提供事实依据
在发生医疗纠纷时，院前 急救病历可以作为事实依 据，证明医护人员的操作 是否符合规范。
使用统一的纸张和字体，保持整 洁清晰。
严格按照规定的格式填写，不得 随意涂改或遗漏。
语言与文字要求
使用规范的语言和文 字，避免使用非专业 术语和缩写。
书写工整，易于辨认， 不得潦草模糊。
文字简练明了，避免 冗长和重复。
PART 04
院前急救病历的书写步骤
REPORTING
WENKU DESIGN
急救措施
急救中心(站)院前急救病历
急救中心(站)院前急救病历引言概述：急救中心(站)院前急救病历是指在病人到达医院之前，急救人员记录的病人急救过程和相关信息的文件。
这份病历对于医生的诊断和治疗非常重要，因此必须准确、详细地记录病人的病情、急救过程和医疗措施。
本文将分四个部分介绍急救中心(站)院前急救病历的内容和重要性。
一、病人信息1.1 个人信息：记录病人的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便医生能够准确识别病人身份。
1.2 病情描述：详细描述病人的主诉、症状和病情变化，包括疼痛部位、程度、持续时间等，为医生提供初步诊断线索。
1.3 既往病史：记录病人的过去病史、手术史、过敏史等，这些信息对于医生了解病人的身体状况和制定治疗方案至关重要。
二、急救过程2.1 到达现场：记录急救人员到达现场的时间、地点和条件，包括交通状况、环境等，这些信息有助于医生了解急救过程中的外部因素。
2.2 急救措施：详细记录急救人员所采取的急救措施，包括心肺复苏、止血、固定伤口等，这些措施对于病人的生命安全至关重要。
2.3 急救效果：记录急救措施的效果，包括病人的生命体征恢复情况、病情改善程度等，这些信息有助于医生评估急救的有效性。
三、医疗措施3.1 用药情况：详细记录急救过程中使用的药物名称、剂量、途径等信息，包括静脉注射、口服等，这些信息对于医生了解病人的药物治疗情况至关重要。
3.2 检查结果：记录急救过程中进行的各类检查结果，包括血压、心电图、血液化验等，这些结果对于医生评估病人的身体状况和制定治疗方案非常重要。
3.3 医疗建议：根据病人的病情和急救过程，提供医疗建议，包括住院治疗、手术需求等，这些建议对于医生和病人家属做出决策至关重要。
四、其他信息4.1 监护记录：记录病人在急救过程中的监护情况，包括心率、呼吸、体温等，这些信息对于医生了解病人的生命体征和病情变化非常重要。
4.2 交接班记录：记录急救人员之间的交接班情况，包括急救人员的姓名、交接时间、交接内容等，确保急救过程的连续性和信息的准确传递。
院前急救病历书写规范
院前急救病历书写规范院前急救病历分为院前抢救病历和院前普通病历两种。
(一)病历书写应当使用黑色签字笔书写。
(二)病历书写应当使用中文，疾病诊断名称依照《国际疾病分类（ICD-10）》书写，译名以《英汉医学词汇》（人民卫生出版社出版）为准，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可写外文原名。
简化字按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不用自造字如肺Ca、主A等。
度量单位须用法定计量单位。
(三)病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
无错别字、自造字。
(四)病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。
每份院前急救病历中不得出现一处以上错误标识。
病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签字的除外）。
(五)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。
(六)病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。
实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各急救分中心（站）执业医师审阅并签字。
(七)属于下述情况之一者，必须书写抢救病历：①院前急救中使用药物治疗（包括：口服、皮下、肌肉、静脉、心内等方式给药）时。
②院前行心肺复苏抢救时。
③严重创伤（包括多发伤、多发骨折、颅脑损伤、胸腹损伤、出血），现场予止血、包扎、固定等治疗措施时。
④院前为产妇接生时。
⑤以下危重患者转院时：急性心肌梗死、应用呼吸机的患者、生命体征不平稳，需使用药物控制的患者、急性一氧化碳中毒者单纯给予吸氧时、非正常死亡者未予现场救治时。
院前急救病历书写基本规范
院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
院前急救院内急诊病历书写规范
院前急救院内急诊病历书写规范
一、急诊病历内容包括病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
二、急诊病历内容应当逐项填写，不得遗漏。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
三、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，交病案科存档，保管、备查、保存期十年。
四、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。
如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。
五、在不延误对患者进行抢救的情况下，急诊病历要求抓住重点进行记录，并随时作好补充记录，包括：
（一）急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。
（二）向家属交待病情及家属的意见。
（三）如患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
（四）他科会诊及上级医师诊查时间及所提出的诊治意见。
（五）抢救无效而死亡者，应记录抢救措施、经过、用药情况、死亡时间、死后诊断及在场的医生、护士姓名。
（六）急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括生命体征、神志、离院时间以及医嘱。
（七）需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。
（八）留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。
七、具体格式参照四川省卫生厅《病历书写规范》。
120院前急救病历书写基本规
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
医疗单位急救病历管理准则
医疗单位急救病历管理准则1. 目的为确保医疗质量，提高医疗救治效果，规范急救病历的书写、保存和管理，根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》，特制定本准则。
2. 适用范围本准则适用于我国各级各类医疗机构急救病历的书写、保存和管理。
3. 管理原则3.1 急救病历的书写应当遵循客观、真实、完整、准确、及时的原则。
3.2 急救病历应当由具备相应资质的医务人员书写，并按照规定进行审核、签字。
3.3 急救病历应当使用规范的医学术语，记录患者的病情变化、治疗措施、药物使用和效果等信息。
3.4 急救病历的保存和管理应当符合国家有关法律法规和规定，确保病历的安全、完整和可追溯。
4. 急救病历的书写与保存4.1 急救病历应当包括患者的姓名、性别、年龄、就诊时间、就诊地点、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗措施、药物使用、治疗效果等信息。
4.2 急救病历的书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水或其他不易褪色的书写工具，字迹清晰、规范，不得随意涂改、撕毁。
4.3 急救病历应当逐页编号，每页应有页码，连续编号，不得跳号、重号。
4.4 急救病历的保存期限为患者就诊结束后三年。
5. 急救病历的查阅与复制5.1 急救病历应当定期进行归档，并存放在安全、干燥、通风的地方，防止丢失、损坏、涂改等。
5.2 急救病历的查阅和复制应当按照国家有关法律法规和规定执行，需要经过患者或法定代理人的同意。
5.3 急救病历的查阅和复制应当由医疗机构的工作人员进行，并做好查阅和复制的记录。
5.4 急救病历的查阅和复制结果应当保持原貌，不得篡改、涂抹、撕毁。
6. 急救病历的管理与监督6.1 医疗机构应当设立急救病历管理小组，负责对急救病历的书写、保存、查阅和复制工作进行管理和监督。
6.2 医疗机构应当定期对急救病历进行质量检查，对存在的问题进行整改。
6.3 医疗机构应当对急救病历管理人员进行培训，提高其业务水平和管理能力。
急诊病历书写规范
急诊病历书写规范急诊病历书写对于医务人员来说是一项非常重要的任务。
合理、准确、规范的病历书写不仅能够为医生提供必要的临床信息，还有助于医疗团队之间的沟通和协作。
为了保证病历书写的质量，提高医疗服务的安全性和效率，以下是急诊病历书写的一些规范。
一、病历基本信息1. 病历编号：每位患者都应该有一个独立的病历编号，方便追踪和整理病历资料。
2. 患者个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住址和联系方式等。
3. 就诊时间：准确记录患者就诊的时间点。
4. 首次就诊原因：详细描述患者来院的主诉和症状。
二、主诉与现病史1. 主诉：患者的主诉是患者就诊的直接原因，应准确记录患者的主诉内容，并尽量使用患者自己的语言描述。
2. 现病史：详细询问患者的病程、病情变化、疼痛部位、疼痛程度、与活动有无关系等相关信息。
三、既往史1. 个人史：包括患者的过往疾病史、手术史、外伤史等。
2. 家族史：了解患者的家族病史，特别是一些常见的遗传性疾病或家族中是否有类似病例。
四、体格检查1. 生命体征：包括测量患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等指标，并在病历中准确记录。
2. 一般情况：描述患者的一般外貌和身体状况。
3. 系统检查：根据患者的症状选择性地进行一系列相应的体格检查，具体包括心肺听诊、腹部触诊、头颈部检查等。
五、辅助检查1. 实验室检查：如血常规、尿常规、血生化等。
2. 影像学检查：如X线、CT、MRI等。
3. 特殊检查：如心电图、超声心动图等。
六、诊断与治疗1. 临床诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果进行初步诊断，尽量准确描述。
2. 处理措施：详细记录医生所采取的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗或其他治疗方法。
七、观察与预后1. 观察指标：记录患者的生命体征、疼痛程度、病情变化等关键指标。
2. 预后评估：根据患者的病情发展，对患者的预后进行合理估计。
八、随访与嘱咐1. 随访计划：根据患者的病情和治疗方案，制定合理的随访计划并在病历中详细记录。
120院前急救病历书写基本规.
120院前急救病历书写基本规范院前急救病历是集病案实录,救治承载,告知签字,法律凭证,统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料, 并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文, 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语,文字工整, 字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用双线画在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写, 并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历, 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期,修改人员签名,并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用 24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动(如特殊治疗、转送等应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下, 可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
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院前急救病历书写基本规范《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。
院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。
第一章基本要求第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。
第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。
第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。
第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。
第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。
第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。
急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。
第二章院前急救病历书写要求及内容第十一条院前急救病案组成（一）一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案书写日期、病案编号、五类时间、姓名、性别、年龄、救治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、患方配合、联系人及电话）、病史提供人。
（二）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果）。
（三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施、医护签名和日期时间）。
（四）知情告知内容及告知双方签字。
（五）其它：病历续页等。
第十二条院前急救病历书写范围（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。
（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。
（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。
第十三条院前急救病历基本要求（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。
（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第十四条一般项目相关内容（一）医院名称要求注明全称，中文书写。
病案编号：急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一位零）。
如00－200806－0789（二）各项时间1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。
2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返院（转院）时间一项用“一”表示（急救车辆仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。
3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。
如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。
4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。
如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：035、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。
（三）其它一般和相关项目1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。
不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。
2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。
选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。
身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。
3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。
“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或残障流浪人员。
诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。
4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。
5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。
如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。
6、病史提供人为现场病史主要提供者。
第十五条院前急救病历书写要求（一）主诉书写及要求1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。
2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。
正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。
错误书写：陈旧心梗2年，昏迷10分钟。
3、主诉多个症状时，应按发生时间先后，次序列出。
如头晕半天，加重伴恶心、呕吐半小时。
4、病史复杂时要进行归纳，要使用医学术语。
（二）现病史书写及要求现病史是本次疾病从发病至救护车到达病人身边前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，简明扼要，主要内容包括：1、起病情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。
2、主要症状的特点：主要症状的部位、性质、持续时间、程度。
3、病情的发展与演变：病情是持续或间歇、缓解或加重因素，进行性加重或是逐渐好转。
4、伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
5、诊疗经过：何处、何时就诊，做过何种检查，何种治疗，药物应用及效果。
6、一般情况：与本次主诉有关的。
7、凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故等应详细客观记录，不得主观臆测。
描述记录注意要点：先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。
现病史只需记录本次发病的情况。
与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。
（三）既往史书写及要求1、既往史必须用文字记录，如“再生障碍性贫血”等。
2、包括与本疾病诊断、鉴别诊断有关的手术、外伤史、输血史，传染病史等。
（四）药敏史必须用文字记录，如“青霉素、无、不详、未发现”等。
（五）体格检查书写及要求1、体格检查项目无法实施或患方拒绝救治，体格检查相关项目也不允许空项，应在相应项目中注明“未查”、“拒绝检查”等，患者不配合的体格检查项目需在该项目中注明“不配合”。
2、选择“未查”项目，一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。
如各类外伤患者，体温可填写为“未查”。
3、心电图、血糖监测结果、未列出的其它检查项目与诊断、鉴别诊断有关的，应在“其它”处记录。
4、创伤评分只适用于各类外伤患者（特别是判断为中、重度伤患者，救前死亡患者除外）。
用循环、呼吸、胸腹、运动、言语5个参数分别按轻重程度记为2分、1分和0分，5项分数相加，总分9－10分为轻度、8－7分为中、重度，≤6分为极重度。
5、辅助检查心电图和简易血糖仪，凡疑有心脏系统疾病或临床判断死亡的患者必须做心电图检查。
凡昏迷、特别是有糖尿病史昏迷的患者必须使用简易血糖仪进行血糖测量。
检查结果写在“辅助检查”栏内。
7、救前死亡患者检查项目要求：检查血压、脉搏、呼吸、意识状态、双瞳孔对光反射等情况；心电图检查；其它根据疾病类型做相应的检查。
（六）初步诊断书写及要求1、初步诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写、使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。
如慢性喘息型支气管炎写成慢喘支；糖尿病写成DM等。
2、初步诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断（如急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。
3、凡不能明确初步诊断的，可书写为“××（症状或体征）原因待查”；若考虑为某种疾病的可能，在疾病名称后加“？”表示。
如头晕原因待查（高血压病？颈椎病？）。
4、疾病的诊断尽可能完整，几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列，诊断不明时按疾病的可能性大小排列。
5、原则上不允许在未除外器质性疾病的情况下，轻易诊断为功能性疾病。
6、首次初步诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。
7、各类“救前死亡”的诊断书写要求：如为救前死亡，且死亡原因不详的，描述为：“救前死亡，死亡原因待查”。
如救前死亡，但有明确病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡诊断。
“宣告死亡的时间”记录在诊断后，并加括号。
（七）救治措施书写要求1、除药物应用外，院前对患者采取的救治措施，在相应项目的文字上用“√”选择，如：“止血、包扎”等。
2、药物应用（包括在其他医疗机构携带液体）：必须写明药物名称、剂量、使用途径。
如：生理盐水250ml 静脉点滴（标明带液）3、如救治措施不在上述范围内，应在“其它：”后用文字书写注明。
4、禁止将返院后救治措施记录在院前急救病历中。
（八）医护签名及日期时间书写要求1、医护签名，要求本人签名，不能代签，签名要求签全名，不能只签姓，不签名。