院前急救病历书写基本规范标准

院前急救病历书写基本规范

《院前急救病历书写基本规范》制订必须符合卫生部《病历书写基本规范》的要求。

院前急救病历是集病案实录，救治承载，告知签字，法律凭证，统计归类、特殊情况记载等于一身的实时记录。

第一章基本要求

第一条院前急救病历是指医务人员在院前医疗过程中形成的文字、符号、图表等资料的记录。

第二条院前急救病历书写是指院前急救医务人员在急救现场通过问诊、查体、辅助检查、初步诊断、现场救治及途中监护等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳分析整理形成医疗活动记录的行为。

第三条院前急救病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范且重点突出。

第四条院前急救病历一式两份，书写应当使用蓝色、黑色钢笔或圆珠笔书写。

第五条院前急救病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条院前急救病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错

字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、除等方法掩盖或除去原来的字迹。

第七条院前急救病历应当按照规定的内容书写，并由相关的医务人员签名。急救医生必须在每班次结束前完成院前急救病历并上交。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接受进修医疗机构根据其胜任本专业的工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员在审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持记录清楚、可辨。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活动（如特殊治疗、转送等）应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。因

实施保护性医疗措施，不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或关系人签署同意书。

第二章院前急救病历书写要求及内容

第十一条院前急救病案组成

（一）一般项目（包括医院名称和急救站编号、病案书写日期、病案编号、五类时间、姓名、性别、年龄、救治地点、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、患方配合、联系人及电话）、病史提供人。

（二）病案表格（包括疾病类型、病情、救治结果）。

（三）病历记录（包括主诉、现病史、既往史、药敏史、体格检查及创伤评分、辅助检查、初步诊断（印象）、救治处理措施、医护签名和日期时间）。

（四）知情告知内容及告知双方签字。

（五）其它：病历续页等。

第十二条院前急救病历书写范围

（一）凡到达现场见到患者本人，一律要求填写院前急救病历（包括拒绝救治、死亡、转院等患者）。

（二）如为联动待命的院前急救，被救者已被110或119成功解救，该次出诊任务中止，可不填写院前急救病历。

（三）中途联系患者或到达现场未见患者本人，退车者可不填写院前急救病历。

第十三条院前急救病历基本要求

（一）病历书写应当使用中文和通用的外文缩写，语句中的数字用阿拉伯数字书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（二）病历各项不能为空，如无法获得，在该项中书写如不详、未查、拒查、拒告知等。

（三）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第十四条一般项目相关内容

（一）医院名称要求注明全称，中文书写。病案编号：急救站编号-年月号-病历流水号（在去年病历位数前加一位零）。如00－200806－0789

（二）各项时间

1、来电时间、到达现场时间、到达病人身边时间、离现场时间、返院（转院）时间如实填写，不得空缺。

2、现场救治不来院、死亡未接回、拒绝来院继续救治、转院者，返院（转院）时间一项用“一”表示（急救车辆仍要求完成GPS操作或反馈该项时间）。

3、病历中记录的时间（五项）一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，不使用Am、Pm记录方法。如2008年6月12日来电时间21:36或21时36分。

4、跨跃00：00之后要求在跨跃时间上标明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出发时间（6月5日）23：56，到达现场时间6日00：03

5、病案书写时间填写“年、月、日”，医护签名时间填写“年、月、日、时、分”，患方知情告知签字时间填写“年、月、日、时、分”。

（三）其它一般和相关项目

1、患者姓名、性别、年龄、救治地点（住址）、联系人及电话要用文字和数字书写。不能提供患者姓名时，姓名处应书写“无名氏”，如为多个无名氏患者，应书写“无名氏1”、“无名氏2”；年龄不详时需做估计，如：老年、新生儿；联系人及电话若无，该项应填写“无”。

2、身份、民族、国籍、现场地点、呼救原因、送往地点、在相应的项目上用“√”选择。选择跟有“：”的“其它”要用文字进行书写。身份、民族、国籍若不详，要在其它后注明“不详”。

3、病情选填要求，依据采集的病史、查体的结果等选择“轻、中、重、救前死亡”。“不详”只适用拒绝救治无法获取病历资料的患者；“无特殊”只适用于正常或残障弃婴（无急症）、无病或

残障流浪人员。诊断如为“心搏呼吸停止”，现场救治成功，“病情”应选择“重”。

4、患方配合选填要求，昏迷、精神疾病、婴幼儿等无民事行为能力的患者且暂无亲属的可不作选填，并在告知栏内注明无亲属；“不合作”适用于病史采集和体格检查较为完整，拒绝院前治疗或应回院治疗的患者；“拒绝救治”适用于不配合或拒绝提供病史资料、拒绝体格检查的患者及亲属。

5、救治结果选填要求，其中“救后死亡”要选择“现场”、“途中”，并注明救后死亡时间。如“患方配合”选填“拒绝救治”的，且病情所处状态较为稳定暂可不救治的，应选择“稳定”或“无变化”；如“病情”为“救前死亡”，现场采取救治措施后病情无改变，“救治结果”应选择“无变化”；其余根据救治结果，选择“有效”。

6、病史提供人为现场病史主要提供者。

第十五条院前急救病历书写要求

（一）主诉书写及要求

1、主诉是指促使患者就诊的主要症状和体征及其性质、部位、程度和持续时间的简单扼要的概括。

2、书写格式为“主要症状或体征﹢时间”，高度概括，文字简要。

正确书写：间断心前区疼痛1年，突发意识丧失10分钟。