细菌性肺炎诊断要点

细菌性肺炎（如下图）是由肺部感染病原体引起的，可能表现为原发性疾病过程或在体弱患者中晚期的、致命性的疾病。

症状和体征

咳嗽，尤其是咳痰性咳嗽，是细菌性肺炎最常见的持续性症状，可能说明是某种特定病原体，如下：

·肺炎链球菌肺炎：铁锈色痰

·铜绿假单胞菌，嗜血杆菌，和肺炎球菌属：可能咳绿痰

·肺炎克雷伯菌肺炎：砖红色冻胶痰

·厌氧菌感染：痰有恶臭或异味

细菌性肺炎症状可能如下：

·高体温（发热，＞38℃）或低体温（＜35℃）

·呼吸过速（＞18次/min）

·动用辅助呼吸肌

·心动过速（>100 bpm）或心动过缓（< 60 bpm）

·中枢性紫绀

·精神状态改变

身体检查结果可能如下：

·附加音：啰音/爆裂音，干啰音，或喘鸣

·呼吸音强度减弱

·羊音

·胸耳语音

·叩诊呈浊音

·气管偏斜

·淋巴结肿大

·胸膜摩擦音

说明为特殊病原学的检查结果如下：

·心动过缓：可能感染军团菌

·牙周病：可能感染厌氧菌和/或多种病原体

·大疱性鼓膜炎：可能感染肺炎支原体

·皮肤结节：可能感染奴卡菌属

·吞咽反射降低：可能存在吸入风险

诊断

严重度评估

评估疾病严重程度和死亡风险的方法包括：PSI/PORT ，CURB-65系统，和APACHE，其它方法。

有助于评估疾病严重程度的实验室检测包括：

·血清化学平板

·动脉血气（ABG）测定

·静脉血气分析（中心静脉血氧饱和度）

·血细胞分类计数

·血清游离皮质醇值

·血清乳酸水平

痰评估

初始抗菌治疗前应进行痰革兰氏染色和培养。革兰氏染色时应注意某一种主要的微生物，即使因吸入引起的伴感染厌氧菌的混合微生物群。

影像学检查

·胸片：群定肺炎诊断的标准

·胸部CT扫描

·胸部超声

胸腔穿刺术

这对肺炎旁胸膜腔积液患者是非常关键的。液体分析有助于鉴别简单和复制积液。

支气管镜检查

可对肺组织进行可视性评估，通过纤维支气管镜获得支气管灌洗标本。保护性毛刷和支气管肺泡灌洗（BLA）可用于液体分析与细菌培养。

病原体特异性检测

·尿液分析

·痰液、血清，和/或尿抗原检测

·免疫血清学试验

组织学检查

肺组织炎症性改变依患者是否具有大叶性肺炎，支气管肺炎或间质性肺炎而产生改变。

管理

细菌性肺炎的药物治疗主要是抗生素治疗。肺炎链球菌是细菌性肺炎的最常见病因，其一线治疗药物中，治疗对青霉素敏感的肺炎链球菌，是青霉素和阿莫西林。对青霉素耐药的肺炎链球菌，治疗的一线药物依据肺炎链球菌对药物的敏感性。

支持性措施如下：

·镇痛药和解热镇痛药

·胸部理疗

·若有指征，可进行静脉输液

·脉搏血氧饱和度监测+有/无心脏监测

·氧疗

·将患者至吸入风险降至最低

·吸入疗法，包括支气管扩张剂和N-乙酰半胱氨酸治疗

·吸痰和支气管卫生疗法

·继发双侧肺炎或急性呼吸窘迫综合征需机械通气的患者进行低潮气量机械通气（6 mL/kg 理想体重）

·系统支持：可能包括适当的营养和水化

医脉通编译自：Bacterial Pneumonia.Medscape.2015

虽然肺炎可能由各种病原体引起，但大多患者感染的病原体数量有限，大多数学者总结的引起细菌性肺炎的常见病原体包括肺炎球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌、葡萄球菌和军团菌；革兰氏阴性菌；吸入的微小病原体。感染性气雾剂的吸入可能是感染的最常见模式。

风险因素

合并感染H1N1流感增加继发细菌性肺炎的风险，肺炎链球菌是最常见的合并感染。但是2009年感染H1N1的妊娠期患者继发克雷伯菌肺炎的风险增高，且预后较差。

其它风险因素包括局部肺组织病变（如肿瘤、慢阻肺、支气管扩张），慢性龈炎和牙周炎，对抗感染产生损害的吸烟。另外，感知觉的改变（癫痫发作，酒精或药物中毒）或中枢神经系统（CNS）损害（如卒中）可能降低吞咽反射，易吸入胃或口咽内容物，导致发生吸入性肺炎。

典型病原体

虽然多种病原体可能与肺炎相关，但仅几种与大多病例相关。

可引起肺炎的革兰氏阳性菌主要包括如下：

·肺炎链球菌：肺炎球菌是目前为止典型细菌肺炎最常见的病原体。

·金黄色葡萄球菌：静脉药瘾者（IVDAs）和身体虚弱者可见金黄色葡萄球菌。IVDAs 患者的感染可能从污染的注射点播散至肺部。在很多地区，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）多经验性抗生素的使用影响很大。

·肠球菌（粪肠球菌，屎肠球菌）：耐万古霉素肠球菌（VRE）的出现说明合理使用抗生素的重要性。

·衣氏放线菌：生长于胃肠道中的正常菌群，可定植于牙周病患者口腔中。其可以形成众所周知的脓肿和硫磺颗粒。

·星形诺卡菌：其可引起众所周知的肺脓肿和空洞。星形诺卡菌也可侵蚀胸膜，导致病原体在血液中的播散。

身体虚弱、免疫功能低下和近期入院的患者最常感染革兰氏阴性菌性肺炎。长期入住医疗监护场所（其它患者行气管插管）的患者也是此类感染的高危人群。

革兰氏阴性菌包括如下：

·铜绿假单胞菌

·肺炎克雷伯菌：其可导致侵袭性、坏死性、大叶性肺炎。慢性酒精中毒、糖尿病或慢阻肺患者感染此病原体的风险增高。

·流感嗜血杆菌：目前已鉴别出几种主要亚型，具有不同的致病力。众所周知，B型流感嗜血杆菌（HiB）尤其具有致命性，虽然有此亚型的常规疫苗降低此严重疾病的流行性。此致病菌常见于慢阻肺患者。

·大肠杆菌：众所周知，其可定植于下消化道，产生必需的维生素K。

·卡他莫拉菌：通常定植于呼吸道中。

·鲍曼不动杆菌：广泛存在于呼吸机相关性肺炎（VAP）中。

·土拉热弗朗西丝菌：其可通过蜱虫叮咬后传播给人。携带此致病菌的动物包括老鼠、兔子。其常被提及的利用价值是作为生化武器。

·炭疽杆菌

·鼠疫杆菌：以黑死病更加闻名。其是鼠疫的最主要致病因。直接吸入鼠疫杆菌会引起肺部感染，或鼠疫杆菌从血液播散至肺部也会引起继发性肺部感染。肺炎性鼠疫不像鼠疫具有专门的传播媒介。相反，其可通过人与人之间传播。

非典型病原体

非典型病原体通常与较轻度肺炎相关，被称为“可走路的肺炎”。此病原体之所以非典型是因为革兰氏染色或细菌培养无法检测。

非典型病原体包括如下：