天津市危险化学品

区 县 安 监 部 门 意 见 天津市危险化学品 士经营单位审批表

盖章（签字）

年 月 日

申请单位 盖章） 法定代表人 签字）

集 团 公 司 意 见

填表日期

天津市安全生产监督管理局统一印制

盖章（签字）

年 月 日

监市 管安 处监 审局 核危 意化 见品 盖章（签字）

年 月 日

市 安 监 局 审 核 意 见 盖章（签字）

批准

证书 许可 范围 及 编号 （GB12268规范填写，凡生产的产品未在标准中列入

年 月 日

备注：生产、使用危险化学品品名及编号应按照《危险货物品名表》 的，可在编号栏中注明“未列名”。

企业名称

法定代表人

住 所

邮政编码

投资主体

经济性质

现有职工

营业执照 注册时间

电话及传真

注册资本 （万元）

固定资产 （万元）

流动资金 （万元）

占地面积 （平方米）

建筑面积 （平方米）

储存面积 （平方米）

储 存 设 施 情 况

槽罐总数（个）： 槽罐总容量（m 3

）:

启用时间：

使用年限：

库房容量：

槽罐设施生产或建设单位： 运 输 情

况

槽罐汽车（部）： 槽罐材质： 其它车辆（部）：

总载重量（吨）：

码头吞吐量（吨）： 铁路专用线长度（公里）： 安 全

警示标志：

设

施情况消防器材: 报警系统: 其它

资质认证情况环保部门:

公安消防部门:

安监部门:

质监部门:

区

县

安

监

部

门

意

见

集

团

公

司

意

见

监市

管安

处监

审局

核危

意化

见品

盖章（签字）

年月日

盖章（签字）

年月日

盖章（签字）

年月日

市Array安

监

局

审

核

意

盖章（签字）

见

年月日批准

证书

许可

范围

及

编号

备注：储存危险化学品品名、编号及类另U应按照《危险货物品名表》（GB12268规范填写，凡储存的产品未在标准中列入的, 可在类别栏中注明“未列名”。

天津市危险化学品

储存单位审

申请单位盖

章）法定代表人签

字）填表日期

天津市安全生产监督管理局统一印制