抗幽门螺杆菌感染用药

4、补救治疗，建议间隔2 一3 个月。 5、PPI在根除方案中起重要作用：选择作用稳 定、疗效高、受基因多态性影响较小的PPI， 如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可提高根除率。 6、铋剂的安全性 ：铋剂安全性的荟萃分析表 明，在根除Hp治疗中，短期（1 -2 周）服用 铋剂有相对高的安全性。 7、替硝唑、莫西沙星





2012专家指南推荐根除Hp： 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) 7 ．胃癌家族史 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂 量阿司匹林） 9 ．Hp感染与不明原因的缺铁性贫血相关，根除Hp 可增 加血红蛋白水平，根除Hp可使50％以上特发性血小板减 少性紫癜患者血小板数上升 。 10 ．个人要求治疗：情况和获益各异，治疗前应经过医 生严格评估。年龄＜45 岁且无报警症状者，支持根除Hp， 但年龄＞45 岁或有报警症状者需先行内镜检查。在治疗 前需向受治者解释清楚这一处理策略潜在的风险，包括漏 检上消化道癌、掩盖病情和药物不良反应等
一.幽门螺杆菌根除治疗适应证



2012专家指南强烈推荐以下两种情况根除Hp 1 ．消化性溃疡： 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡 愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病， 而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤： 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性， 早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋 巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜 下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃 MALT 淋巴瘤的一线治疗。
八、我院药品分析

铋剂：复方铝酸铋颗粒 PPI：奥美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑 抗生素：阿莫西林克拉维酸钾、甲硝唑维B6、 克拉霉素、左氧氟沙星
可用方案


1、三联： PPI +克拉霉素+阿莫西林克拉维酸钾 PPI +克拉霉索+甲硝唑维B6 2、四联： PPI +克拉霉素+阿莫西林克拉维酸钾 +复方铝酸铋颗粒 PPI +阿莫西林克拉维酸钾 +左氧氟沙星+复方铝酸铋颗粒 PPI +克拉霉素+左氧氟沙星+复方铝酸铋颗粒 PPI +克拉霉索+甲硝唑维B6+复方铝酸铋颗粒
3、铋剂四联方案

在最新的国际共识中，一线方案： 在克拉毒素高耐药率地区，首先推荐铋剂四联 方案，如无铋剂，推荐序贯疗法或伴同疗法； 在克拉霉索低耐药率地区，除推荐标准三联疗 法外，也推荐秘剂四联疗法作为一线方案。
四、耐药率调查



耐药显著影响根除率。在Hp 高耐药率背景下， 铋剂四联方案又受重视 。 推荐的用于根除治疗的6 种抗菌药物中，甲硝 唑耐药率达到60％~70％，克拉霉素达到20％ ~38% ，左氧氟沙星达到30％~38％——耐药 率高，治疗失败后易产生耐药（原则上不可重 复应用）。 阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率仍很低 （1％~5 %) ——耐药率低，治疗失败后不容 易产生耐药（可重复应用）。
抗幽门螺杆菌感染用药
药剂科 杨溢 2014.6
抗Hp中国专家共识





中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组） 1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识 意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理 共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识 意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽 门螺杆菌感染处理共识报告》， 2012年10月发布在《中华内科杂志》。
七、尚在探索中的其他措施


Βιβλιοθήκη Baidu

1 ．联合应用微生态制剂：某些微生态制剂可 以减轻或消除根除Hp 治疗导致的肠道微生态 失衡 ，是否可提高根除率有待进一步研究。 2 ．中药：一此研究结果提示，某些中药有提 高Hp 根除率的作用，但确切疗效和如何组合 根除方案，尚有待更多研究验证。 3 ．胃粘膜保护剂：个别胃粘膜保护剂被证实 有抗Hp作用，替代铋剂用于四联疗法可获得 相同疗效。
可用方案


3、序贯疗法 前5 天PPI +阿莫西林克拉维酸钾 后5 天PPI+克拉霉素+甲硝唑维B6，共10d 4、伴同疗法：（不推荐） 同时服用PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林克拉 维酸钾 ＋甲硝唑维B6
铋剂的不良反应





服用常规剂量的铋剂，体内铋含量较低，出现毒性作用可能性较小， 但也有可能发生肝和肾损伤、皮肤风疹、皮炎等不良反应。大剂量应 用铋剂可引起不可逆的锥体外系损伤及肾衰竭。对于长期及重复使用 铋剂的患者，应注意体内铋的蓄积所存在的潜在风险。 铋性脑病：指长期或过量服用铋剂而引起中枢神经系统功能紊乱所出 现神经精神症状的一种综合征。初期表现为慢性头痛、失眠、精神异 常等，亦可突然发生明显的脑病症状，如精神错乱、肌肉强直、运动 失调、构音障碍、幻觉、惊厥等。临床并不多见。及时停药和对症处 理后，大多可逐渐恢复正常。 胃肠道不良反应：服用铋剂期间，口中可能有氨味，有时出现黑色绒 毛状舌苔；其他胃肠道不良反应为腹泻、便秘、灰黑色粪便，易与上 消化道出血的黑便相混淆，停药后可消失。 铋剂骨骼不良反应常发生在不同部位，与骨内铋浓度过高有关，较为 常见的是与铋性脑病相关的骨关节病，常以单侧或双侧肩痛为先兆症 状。 不宜长期使用，一般用药时间不超过8周为宜。在根除Hp治疗中，不 宜超过3周。

3、两次治疗失败后的治疗 如果经过上述四联方案中2 种方案治疗，疗程均 为10d 或14d ，失败后再次治疗时，失败可能性很大。 在这种情况下，需要评估根除治疗的风险-获益比。 胃MALT 淋巴瘤、有并发症史的消化性溃疡、有胃癌 危险的胃炎（严重全胃炎、胃体为主胃炎或严重萎缩 性胃炎等），有胃癌家族史者，根除Hp 获益较大。 方案的选择需有经验的医生在全面评估已用药物、 分析可能失败原因的基础上，精心设计。 如有条件，可进行药敏试验，但作用可能有限。
六、四联疗法相关问题


1、一线和二线疗法问题 上述4 种为非青霉素过敏者推荐的方案均有较高 根除率，其他方面各有优缺点，难以划分一线、二线 方案。具体操作可根据药品的可获得性、费用、潜在 不良反应等因素综合考虑，选择其中的1 种方案作为 初次治疗方案。如初次治疗失败，可在剩余的方案中 再选择1 种方案进行补救治疗 。 青霉素过敏者初次治疗失败后，抗菌药物选择余 地小，应尽可能提高初次治疗根除率。 2、根除治疗的疗程 鉴于铋剂四联疗法延长疗程可在一定程度上提高 疗效，故推荐的疗程为10d 或14d ，放弃7d 方案。
五、铋剂四联疗法方案





推荐铋剂＋PPI + 2 种抗菌药物组成的四联疗法 ： 4 种组成方案： （1）阿莫西林＋克拉霉素； （2）阿莫西林＋左氧氟沙星； （3）阿莫西林＋呋喃唑酮； （4）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮。 青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为： （1）克拉霉素＋左氧氟沙星； （2）克拉霉素＋呋喃唑酮； （3）四环素＋甲硝唑或呋喃唑酮； （4）克拉霉素＋甲硝唑。
三、幽门螺杆菌根除治疗


1、标准三联疗法 PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林 PPI ＋克拉霉索＋甲硝唑 根除率已低于或远低于80 ％。
2、国际上新推荐的根除方案




①序贯疗法:（前5 天PPI + 阿莫西林，后5 天PPI ＋ 克拉霉素＋甲硝唑，共10d ） 序贯疗法与标准三联疗法相比在我国多中心随机对照 研究中并未显示优势。 ②伴同疗法：（同时服用PPI ＋克拉霉素＋阿莫西林 ＋甲硝唑） 伴同疗法缺乏我国的资料，铋剂四联疗法的疗效可以 与伴同疗法媲美，而后者需同时服用3 种抗菌药物， 不仅有可能增加抗菌药物不良反应，还使治疗失败后 抗菌药物选择余地减小。因此，除非有铋剂使用禁忌， 否则不推荐伴同疗法。