随访干预记录

随访干预记录单

健康档案编号：□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□姓名：性别：年龄：岁联系电话：

时间：年月日随访地点：随访方式：

随访情况:

T: ℃， P: 次/分， R :次/分，BP：∕ mmHg 存在的健康问题:

健康处方：

1、生活指导：

2、治疗指导：

被随访人签名或盖手印：随访人签名：

出院指导与随访工作管理相关制度和要求、流程

出院指导与随访工作管理相关制度和要求第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生捆绑住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁手术、谁负责”的原则。第四条随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。第六条随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十二条各科均要建立出院病人随访信息登记电子档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。第十三条各病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。第十四条院部考核小组及医教科负责随机抽查考核核实，考核结果纳入科内平时管理工作，对应院部《奖惩条例》处理。

医院出院病人随访制度

医院出院病人随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度如下，望各临床科室认真执行：一、各科均要建立出院病人住院信息登记本，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师负责填写。二、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。四、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院 ??周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。五、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随

访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。六、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。七、医务科对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。八、各临床科室出院病人信息登记本要求达 ???。每漏登记一人扣主管医师 ?分，科室每月底统计总登记率低于 ??时，每降低 ?，扣全科人员人均 ?分。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人随访率要求达到 ???。每漏随访一人扣主管医师 ?分，科室每月底统计必须随访的病人随访率低于 ??时，每降低 ?，扣全科人员人均 ?分。

高血压患者随访方式及准则

高血压患者随访方式及准则（一）高血压患者管理 1 高血压患者的筛查途径：对35岁及以上居民每年首诊测血压。 2建立高血压患者健康档案。 3高血压患者管理：对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生机构每年要提供至少4次的面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药，饮食，运动，心理等健康指导。高血压筛查流程：辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次测量血压（1.若第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90.mmHg，去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若血压还高于正常即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg，有必要时药转诊至上级医院，2周内随访转诊情况。若确诊为高血压，纳入高血压患者管理。2.若正常告诉居民要保证没每年至少测量一次血压。3.高危人群，{比如说家人有高血压疾病的或心脑血管疾病和摄盐量大的居民}建议其至少每年测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。（二）高血压患者随访流程辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者。1.测量血压2评估是否存在危急情况：{收缩压≥180mmHg 、舒张压≥110mmHg 、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛、血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女}有上述情况之一的紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。

①评估上次随访到此次随访期间症状②评估并存的临床症状③ 评估并记录最近一次各项辅助检查结果④测量体重、心率、计算体质指数⑤评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐等情况。⑥评估患者服药情况。根据上所写的评估进行分类干预：1 、血压控制满意即收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，按时随访。2 、初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmhg，有新并发症或有药物不良反应的，调整药物，2周时随访，告诉所有接受随访的高血压患者出现头晕，头痛，恶心呕吐等异常症状的应立即就诊，并进行针对性生活方式指导.每年进行1次较全面的健康检查。 3 、连续2次随访血压控制不满意或连续2次随访药物不良反应没有改善的或有新的并发症出现或原有并发症加重的，建议转诊，并于2周内主动随访转诊情况。

高血压患者随访的方式与方法

高血压患者随访的方式与方法一、高血压随访团队的构成人员张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。【我的笔记】小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。【我的笔记】看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？

【我的笔记】二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。【我的笔记】敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？

患者随访

出院患者随访的P D C A 持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。 P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施 D 实施措施 1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。 2.随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。 3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。 4.随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病医务人员对随访不重工作中求数量而忽略质态度欠诚恳患者对随访目的了解不充分不配其他随访环境不随访时间不当通讯不畅留下联系电话不准人口的迁徙流动电话号码更随访率不达标

人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。 6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。 7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。 8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。 C阶段（出院患者随访工作检查） 1.将出院患者随访登记本制订成册，科室留档。 2.定期开展科室质量管理会议，抽检随访病历，并找出其中的不足，同时修改，并记录。按季度做统计，列出常犯、易范错误，重点注意，修改。 3.质量小组每月记录出院患者随访管理总结报告。 A（出院患者随访工作效果自评）经过以上的整改，我科出院患者的随访制度得到了进一步的改善，随访内容丰富，并且使得随访率提高到90%以上。根据上阶段情况将未解决的问题进入下一个PDCA循环。

出院指导与随访工作管理相关制度和要求

关于出院指导及随访工作的管理制度一、指导思想为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定对出院病人进行出院指导及随访工作管理制度。二、住院病人出院指导管理规定 1、出院指导第一责任人是主管医师，上级医师、科主任和责任护士也具有相应的指导责任。 2、出院指导具体内容： ○1治疗、用药指导：出院后是否需要继续用药或其它治疗，治疗方式、疗程，需服用药物名称、剂量、用法、疗程等均应详细说明、记录； ○2康复训练指导：出院后是否需进行康复训练及康复训练的方式、强度、时间等； ○3饮食营养指导：对患者出院后的饮食营养、生活方式做出具体要求； ○4随访、复诊指导：是否需要复诊，复诊的时间、方式等； ○5需注意的其它事项：如工作、情绪等。 ⑥如有需要，需为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。 3、出院指导的记录要求：出院指导的所有内容必须向患者或家属交待清楚，并有条理、详细、全面地体现在出院病程记录中，并在患者的出院证中做出详细备注并及时打印给患者；特殊病种或患者需认真做好健康教育工作，发放健康教育资料（健康教育处方）。 4、科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及责任护士或主管医生姓名留给患者，有事便于联系。三、出院病人随访工作管理规定 1.随访范围：出院后需院外继续治疗、康复及定期复诊的患者。 2.责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的患者进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，负责随访工作。随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。科主任对住院医师的病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 3.随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次，此后据病情需要进行随访。 4.随访方式： ○1电话随访：主管医生对所管患者进行适时的电话随访； ○2咨询服务：各科室需将科室电话、医院预诊电话或总值班电话、特殊情况特殊病人可将主管医生或科室主任电话告知患方，以便患者咨询； ○3书信随访；

4.5.6.1出院指导与随访工作管理相关制度和要求[1]

新华医院出院病人随访工作管理相关制度和要求第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。第二条随访范围：凡在我科住院出院后的患者均需进行出院后随访。第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生和住院医生开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。第四条随访时间与频次：原则上慢性病人二周或根据病情需要遵医嘱。第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。第六条随访的内容包括：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情和治疗需要而定。第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮忙预约专家。第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十二条科室要建立出院病人随访信息档案，内容应包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入出院日期、入院诊断、出院诊断、联系电话、家庭详细地址等内容，由病人本次住院

期间的经管医师负责填写。第十三条病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。随访的要求 1．办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等项目。 2．科室必须做好随访病人登记记录，不断积累丰富临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。 3．各科室随访出诊率必须达到本科室本月出院总病人数的30%。 4．主管医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况，并做好记录。同时指导患者出院后的健康教育，并让患者本人填写随访记录。 5．随访医师出诊时必须衣帽整齐、礼貌待人、热情服务。出院患者随访流程责任护士或主管医师进行第一次随访接通电话患者出院半个月内

精选-出院患者随访的PDCA持续改进

出院患者随访的PDCA 持续改进为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式, 将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特实施出院病人随访制度。 P 经过一段时间的实施，发现存在存在问题如下：（一）随访不及时（二）随访病人不完全（三）随访信息漏填（四）随访方式单一（五）随访内容简单（六）随访率不达标存在以上问题的原因总结如下：根据以上所分析原因制定整改的目标及措施 D 实施措施 1办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、医务人员 8者不达桥

职业、联系电话等项目2. 随访医师应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况并做好记录，同时指导患者出院后的健康教育。 3.随访方式除了常用的电话随访外，还可以通过接受咨询、上门随诊、书信联系等方式来随访。随访内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 5.“出院患者随访服务”不仅询问患者出院康复状况，还对医护人员进行医德医风综合满意度评价，征求患者对医院和室医疗服务及医德医风的意见建议。 6.回访获得的患者对医务人员提出有具体内容的表扬或者批评，按医德考评细则分别给予加分或减分，作为年度医德总评的重要依据。 7.随访时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4 周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。 8.科主任加强本科室随访工作的监管与督促。医务科应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查，确保随访率不低于80%。

出院指导与随访工作管理相关制度、要求及流程图

出院指导与随访工作管理相关制度和要求第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。第三条职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访负责人：实行主管医生和住院医生开展随访制度，以“谁主治、谁负责”的原则。第四条随访时间及频数：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。第六条随访内容包括：了解患者出院后治疗效果、病情变化和恢复情况，如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。第七条临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病人病情需要而定。第八条随访时，随访医师应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。

第九条随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复应告知相关科室电话号码或帮忙预约专家第十条随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。第十一条当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓知以理，动之以情，不以恶言相待，更不允许与患者发生争执。第十二条科室要建立出院病人的随访信息登记档案，内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、职业、科室、经管医生、入院日期、入院诊断、联系电话、家庭详细地址等，由病人本次住院期间的经管医师负责填写。第十三条病区必须建立随访登记本，随时记录随访情况，对随访中顾客有意见或建议时，必须事实记录。随访要求： 1.办理入院手续时有关工作人员应要求病人详细填写工作单位、家庭住址、职业、联系电话等。 2.科室必须做好随访病人登记记录，不断积累丰富的临床经验，从而确保疾病诊治效果，提高治愈率。 3.各科室随访出诊率必须达到本科室本月出院总病人数的30%。 4.主管医生应认真填写随访患者登记表，详细询问病人出院后的身体状况，并做好记录。同时指导患者出院后的健康教育，并让

出院随访的管理

病人出院随访的管理出院患者随访是将医疗护理服务延伸至出院后和家庭的一种新型服务模式，能有效解决患者出院后面临的康复问题，使出院患者的院外康复和继续治疗得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，充分体现以人为本的服务宗旨。开展出院患者随访已成为拓展医疗服务的一种措施和手段，并被广泛应用。出院随访是指医院对出院的患者以电话、邮件、上门回访及其他可以和患者及亲属联系上的方式进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种方法[1]。出院随访是临床治疗与护理工作的延续，是医疗与护理发展的改革与完善，具有重要的临床意义。虽然目前出院随访已经被我病房采用并实施，但是存在着各种各样的问题，有待改善和提高。 1出院随访出现的问题通过对病房出院随访的调查及分析，将发现的问题总结如下：随访失访率较高较高的失访率一直是我病房随访中存在的问题。造成失访的原因主要为：（1）入院资料登记不全或有误。患者入院时，家庭住址、联系方式等信息在登记时填写错误，导致信息丢失。（2）患者拒绝接受随访。患者认为自己不需要随访，缺乏对随访的认识与理解；或疾病康复不理想，怀疑医院的诊断治疗水平，拒绝接受随访。（3）随访护士沟通不当。随访护士沟通方式不正确，导致患者及家属对其不信任而放弃随访。（4）其他。患者更换住址或联系方式、护理人员责任心不强、粗心大意导致漏访等。随访方式单一出院随访的方式较多，包括有信件、上门回访、电话随访及网络等方式。但是目前我病房随访主要采用电话随访，一旦患者电话停机、换号、信号不好等，必然会导致失访。缺乏系统性的健康指导方案我病房在进行出院随访时只是从患者的病情转归、并发症、提醒复诊、征求意见等方面进行出院随访，随访中虽有健康指导，但是健康指导缺乏系统性，不够标准化、全面化。护理人员在随访中，多数是根据自己的工作经验和已有的知识指导患者。指导中会夹杂个人观点，指导不够科学全面。 2出院随访的改进方法针对出院随访存在的问题，通过咨询科领导、临床护士及文献检索，将改进方法总结如下：提高随访率入院时告知患者联系方式的重要性，护理人员加强信息的核实确保其准确性。出院时尊重患者的知情权，预先告知患者随访的目的、常规随访时间、方式及相关内容等，争取患者的积极配合与参与。进行专业培训并选择经验丰富，具有高度责任心、良好职业道德、系统的医学知识及较强沟通能力的护理人员进行随访[2]，增强患者的信任度，建立良好的护患关系。随访工作中增强责任感，不轻易放弃随访患者，必要时上门回访。建立多样化的随访方式电话在人们的日常沟通交流中占据着主体地位。电话随访可以避免上门回访的奔波，避免书信随访的漫长历程。但是电话也存在着失访、信息即时性等问题。处在网络发达的信息化时代，病房可以同时增加其他的沟通方式，比如电子邮件、飞信、QQ、微信等网络即时互动平台方式，还可以在网络共享文件中不定期发布肾脏疾病基本知识、饮食知识、各种并发症防治等信息，给予患者正规医学健康知识教育，以提高患者的自我管理水平。通过语音或视频了解患者病情、服药及血压、尿量等变化情况，

随访工作制度 (3)

随访工作制度第一章总则第一条为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访制度。第二章随访第二条随访范围：凡在我院住院出院后的患者均需进行出院后随访。急、危、疑难病人、慢性病病人、特殊病人、手术病人、转院治疗病人、需定期复诊的病人及病情康复较慢的病人在离院一周内必须随访，科室出院病人随访率要求达到100%。第三条责任人与职责：各医疗科室负责对本科室出院后的病人进行出院随访。随访责任人：以“谁主管、谁手术、谁负责”为原则，由主管医生为第一责任人，科室爱心服务专员为第二责任人，负责随访及统计上报工作。科主任对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。第四条随访时间：根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院2-4周内应随访一次。第五条随访方式：电话随访、当面咨询、入户调查、书信随访等。首先进行电话随访,无结果者入户随访,并与所在街道居委会、派出所取得联系,仍无结果者向患者住所、单位发信,均无应答者列为失访,即停止随访工作。若已死亡则向其亲属了解死亡的时间及死亡的原因,结束随访。第六条随访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何康复、何时回院复诊等医疗信息；爱心服务部负责对患者在住院期间，对就医环境、医护人员服务态度、医疗效果满意度等服务信息调查。随访后应做好登记。

随访制度及试题

出院患者随访与指导工作制度为了进一步加强对随访患者的规范化管理，积极倡导院前、院中、院后的一体化服务模式，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，将医疗服务延伸至院后和家庭，,医院特制定出院患者的随访制度。一、随访责任出院患者的随访由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师、主管护士，从思想上要高度重视，积极安排好对出院患者随访工作，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任、护士长监督执行。二、随访范围 1、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。各科室要根据本科室专业病种的不同，规定随访范围。 2、对卫生主管部门要求重点管理的十八个疾病及十八类手术，急、疑难、危重抢救病例、本年度新技术新项目病例、科研病例等特殊病例必须规定在随访范围。三、随访方式 1、门诊复查随访、电话随访、入户随访、书信邮件联系等相结合的方式进行随访。 2、在患者出院医嘱中明确告知随访的间隔时间、随访次数及随访方式。 3、如果患者没有按照医嘱时间来门诊复查随访，可电话随访、入户随访或书信邮件联系。四、随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导，包括在生活或工作中的注意事项以及何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。五、随访要求 1、各科室在患者办理入院手续时，就开始为患者建立住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、职业、地址、联系电话及邮箱、住院治疗结果、出院诊断和随访方式及随访情况等内容，有患者本次住院的主管医师或主管护士负责填写。 2、科主任、护士长应对责任医师、责任护士分管的出院患者随访情况进行检查。对没有按要求完成随访的医务人员应进行督促，落实奖罚。 3、医疗部、护理部应对各临床科室的出院患者信息登记和随访情况定期检查指导，检查结果纳入医疗质量考核体系。

随访制度及流程

德州康正骨科医院随访工作制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至出院后并进入家庭，使病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业便捷的技术服务和指导，特制定康正骨科医院病人随访制度。（一）门诊病人随访工作制度 1、随访目的（1）了解就诊病人的疗效，使病人得到专业技术服务及指导，进一步提升病人的满意度。（2）及时了解我院各部门人员的专业技能、服务水平，杜绝过度医疗的行为。 2、随访方式：电话随访、接受咨询等。 3、随访负责人：门急诊主任 4、随访范围：在我院门诊就诊患者和定期复诊的患者均在随访范围。每周由门诊主任到各诊室，从门诊工作日志上随机抽查2名门诊病人进行随访，并详细记录随访内容。在病人就诊3-5天内进行第一次电话回访，特殊病人根据需要随时回访。 5、随访内容包括：了解门诊病人就诊后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 6、随访工作要求：（1）各诊室的门诊医生详细登记就诊病人资料，建立病人资料

库。建立门诊病人信息档案：内容应包括姓名、年龄、性别、住址、联系电话，住院治疗结果和随访情况等内容。（2）工作人员应耐心解答病员及家属的有关咨询，凡属专业性较强的问题不能准确回答的，要礼貌地告诉对方找有关科室或专家咨询，并告之联系方式。（3）遇有门诊病人对诊疗效果不满意的,要真实记录病人的诉求，耐心解释，并及时向主管部门领导反映。（4）医务科、护理部应对各诊室的病人信息登记和随访情况每月至少检查一次，把这项检查列入每周查房内容,并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。 7、随访工作流程各诊室医生详细登记就诊病人的信息每周由门诊主任到各诊室抽查2-3名门诊病人进行随访, 并记录。我院由5个诊室,一月即可抽查40名病人遇有病人对诊疗不满的,门诊主任要及时上报医务科、护理部每月至少检查一次随访情况对没有按要求进行随访的,应进行督促（二）住院病人随访工作制度

随访制度及试题

出院患者随访与指导工作制度主讲人：张立明为了进一步加强对随访患者的规范化管理，积极倡导院前、院中、院后的一体化服务模式，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，将医疗服务延伸至院后和家庭，,医院特制定出院患者的随访制度。一、随访责任出院患者的随访由相关科室的科主任、护士长和患者住院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师、主管护士，从思想上要高度重视，积极安排好对出院患者随访工作，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任、护士长监督执行。二、随访范围 1、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。各科室要根据本科室专业病种的不同，规定随访范围。 2、对卫生主管部门要求重点管理的十八个疾病及十八类手术，急、疑难、危重抢救病例、本年度新技术新项目病例、科研病例等特殊病例必须规定在随访范围。三、随访方式 1、门诊复查随访、电话随访、入户随访、书信邮件联系等相结合的方式进行随访。 2、在患者出院医嘱中明确告知随访的间隔时间、随访次数及随访方式。 3、如果患者没有按照医嘱时间来门诊复查随访，可电话随访、入户随访或书信邮件联系。四、随访内容了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导，包括在生活或工作中的注意事项以及何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。五、随访要求 1、各科室在患者办理入院手续时，就开始为患者建立住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、职业、地址、联系电话及邮箱、住院治疗结果、出院诊断和随访方式及随访情况等内容，有患者本次住院的主管医师或主管护士负责填写。 2、科主任、护士长应对责任医师、责任护士分管的出院患者随访情况进行检查。对没有按要求完成随访的医务人员应进行督促，落实奖罚。 3、医疗部、护理部应对各临床科室的出院患者信息登记和随访情况定期检查指导，检查结果纳入医疗质量考核体系。

出院患者随访工作管理制度

出院病人随访制度为了进一步加强对随访患者的规范化管理，积极倡导院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，将医疗服务延伸至院后和家庭，特制定出院病人随访制度。 1、随访责任出院患者的随访由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师负责，首次随访由副主任以上医师负责。第一责任人为主管医师、主管护士，从思想上要高度重视，积极安排好对出院患者随访工作，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访，确保患者对医院服务质量满意。科主任、护士长监督执行。 2、随访范围（1）所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。各科室要根据本科室专业病种的不同，规定随访范围。（2）对卫生主管部门要求重点管理的十八个疾病及十八类手术(见附件1、附件2)，急、疑难、危重抢救病例、本年度新技术新项目病例、科研病例等特殊病例必须规定在随访范围。 3、随访方式（1）门诊复查随访、电话随访、入户随访、书信邮件联系等相结合的方式进行随访。（2）在病人出院医嘱中明确告知随访的间隔时间、随访次数及随访方式。（3）如果病人没有按照医嘱时间来门诊复查随访，必须进行电话随访、入户随访或书信邮件联系。 4、随访内容了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导，包括在生活或工作中的注意事项以及何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。 5、随访要求（1）各科室在病人办理入院手续时，就开始为病人建立住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、职业、住址、联系电话及邮箱、住院治疗结果、出院诊断和随访方式及随访情况等内容，由病人本次住院的主管医师或主管护士负责填写。每次随访后，将随访情况记入电子档案。（2）科主任、护士长应对责任医师、责任护士分管的出院病人随访情况进行月查。对没有按要求完成随访的医务人员应进行督促，落实奖罚。（3）医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，检查结果纳入医疗质量考核体系。考核目标： ①根据本科室专业病种的不同及医院要求，建立本科室随访范围； ②各临床科室出院需随访病人信息登记电子存档率要求达l00％； ③一般病人的随访率要求不低于80％； ④特殊病人的随访率要求达到l00％；