高血压患者随访的方式与方法

高血压患者随访的方式与方法

一、高血压随访团队的构成人员

张医生是一名预防保健科的防保医师。每天她都会整理所负责地段近期的居民健康档案，并从中把重点管理人群归纳出来。

今天，她拿着刚刚整理好的最近筛查出慢病的病人名单，和下个月社区卫生服务中心的活动表，与全科医生尚医生，护士小王，一起来到了小区的居委会。

【我的笔记】

小王你好。张大夫。小王你好，我今天想把这个名单给你带过来。这是咱们最近筛查的慢病病人的名单。另外呢，还有咱们下个月的活动安排的时间表。这样咱们可以给大家组织一些活动，进行一下宣传教育。然后以后具体事情呢，咱们由护士王莹来和你具体联系，好吧？这个表你拿好。好的，辛苦您了。不客气。

这个表里有我们最近新发现的一些慢病病人的名单，也有重点人群的名单。然后以后的这些工作，你也认识这是我们的张大夫。公共卫生人员，经常下你们居委会来。然后他呢，会定期给这些居民去打电话去预约。然后我希望你们也配合一下。好的，没问题。

然后我们主要健康教育工作，由我们现在这个王护士来管。我们三个人是一个团队的。以后的那个慢病工作或者说其他工作，由我们三个来完成。

然后张老师主要是通知大家，然后呢给我们做一些筛查。比如重点人群的归档，这些张老师都在管。也有可能有些老人，他可以最近比较稳定呢，我们就可能是就随访次数相对少。但是有重点的人群呢，张老师也会定期地去给大家通知一下，怎么去做，好吧？好的，没问题。

【我的笔记】

看完了刚才的片段，现在您能总结出，由哪些人员构成了随访的团队吗？

随访团队的成员有全科医生、护士、防保人员。您答对了吗？

【我的笔记】

二、社区医生对高血压患者张大爷的随访内容及经过

这一天，社区卫生服务中心的防保医师张医生，在整理辖区资料的时候，发现老张被新纳入了高血压管理工作。作为重点管理人群，张大夫给老张打了电话。

喂。您好，我们是社区卫生服务中心。我们想通知您明天参加我们一个高血压的一个课程。您，请问您是张成同志吗。是，那明天您能否参加我们的课呀？看看吧，明儿有时间我就过去。

是这样，我跟您说，我们是通过您的健康档案和筛查的时候，发现您是有高血压病的。我们对高血压患者是要进行高血压教育的，所以呢我们希望您能够准时参加。谁讲课啊？是尚大夫讲课吗？不是，我们这回请的是张大夫。那以后再说吧，这我还有事呢。那您尽量好吗？行，好的，就这样。

张大爷接了电话后，心中很是不快。心想：我这病是尚大夫检查出来的，我就只信任她。没想到第二天，让他更闹心的事情发生了。

张成在家吗？谁啊？我是社区中心的王莹护士。我们明天有一个讲座想让您去参加一下。什么讲座呀？是关于高血压健康教育的讲座。你怎么知道我有高血压啊？您不是经常去我们那看病吗？已经建了健康档案了，我们筛查出来的。是吗？行了。这个，这个，我明儿有事，去不了。张大爷您听我说，这个机会挺难得的，对您也有帮助。如果您要能去的话尽量去一下。行，行，有空我就去。是这样啊，那麻烦您了张大爷。行，好。再见。

【我的笔记】

敷衍完护士小王，脾气倔强的老张在家里越想越窝火。昨天是那个张大夫，今天又冒出个护士小王。我这高血压病算是闹的人人皆知了。于是老张心里盘算着，我让她们都找不到我，就清静了。

老张的消失，可让社区卫生服务中心的大夫心急了起来。一周以来，防保医师张大夫多次打电话给老张，但不是打不通就是关机。于是她多次来到居委会，跟居委会的小王进行沟通。希望能见到张大爷问清楚情况。另一个方面，护士小王也是很头疼。自从那次被敷衍后，她多次上门找张大爷，但门里连声音都没有。

落得清静的老张，自认为摆脱了医生和护士，心里开始高兴了起来。这天，他从外面散步回来，遇到了隔壁邻居老王。

老张。干吗去，老王？听课去。听什么课啊？健康教育。健康教育？听这个干吗啊？

张大爷觉得邻居老王真是不嫌麻烦，社区卫生中心一打电话，他就去听课。又不是尚大夫讲，有什么好听的。

随后的两天，老张都能碰见老王去听课。老张。干吗去？又听课去？听课去，好着呢。有什么好的啊？这个，听上瘾了。

【我的笔记】

老张对邻居老王每周去听课的做法很是不理解。但是这天，他又遇到老王的时候，心情却变得格外地激动。这是怎么回事呢？

老王，又听课去了啊？今儿告诉您一个好消息。今天尚大夫讲的，讲课讲得可好了。是吗？尚大夫讲的课啊。对，没错。我这正想找她呢，我这个高血压讲了没有。下午我把她请过来。是吗？那我就赶紧回去。那我等会她吧。走。

原来张大爷是得知，下午邻居老王会把尚大夫请到家中。于是他跟邻居王大爷说，自己也好久没见到尚大夫了，先让尚大夫到自己家中来坐坐。王大爷是个热心肠，于是答应了他的要求，给尚大夫打电话。说先安排老王家的随访，自己的再延后一阵子吧。

于是吃过午饭，尚大夫她们准时来到了老张家中。尚大夫，这您是定期随访是不是？对，您看我还没上您家来过呢。您家的地也不大，上次没有进来。没事。完了，这个这是我们的护士小王。您好。您应该认识吧。认识，见过。她来过两回了，也跟我提起来。那会不好意思啊，没给您开门。我说我呢，我不想去参加这个会高血压，谁当回事你说是吧？但是呢，那个我得跟您说啊张大爷。

高血压管理啊，不是一个大夫能管得了的。它是我们整个团队的工作。因为呢高血压是慢病管理之一。它不仅仅需要医生的配合，还得需要有护士，甚至于防保人员。

我不知道我们的张大夫给您打过电话吗？打过，打过后来也是什么，问我这一些东西。听讲座什么的，说了说。我不重视这个问题。那可不行，您不能光说我，光靠我可不行。所以呢以后是这样，我们小王呢会经常通知您去参加一些健康教育讲座。甚至于我们小王有可能吧，也去给大家去讲一讲关于高血压的问题，这个您得配合我们。

我老觉得这高血压没那么多问题，您开的药效果也挺好，吃了药现在也不头晕了。没有什么感觉了你说是吧。所以我就认为没必要听讲座。

【我的笔记】

这一高血压，也不是大病，要命的病，是吧？那想来您开药到现在也有一段时间了。小王，带着随访表了吗？带来了。那这样。那我们今天就给您算做一次随访，好吧？也行。那我就少上您那去了，是吧。