高血压患者随访

高血压患者随访——医师篇

高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管疾病最重要的危险因素，高血压及其心脑血管并发症严重威胁居民健康，致死致残率高，给个人、家庭和社会带来沉重的负担。而目前我国高血压患者的知晓率、治疗率、控制率仍处于较低水平，因此高血压疾病的防治刻不容缓，其中高血压患者的随访不容小觑。

对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。

一、高血压患者随访内容

1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压

≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼部胀痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，立即就诊并询问上次随访到此次就诊期间的症状。

2.测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。

3.了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊设有高血压

专科病房的医院就诊，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。

4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

5.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

6.高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底检查、心电图、大便潜血、Ｂ超、K（钾）、Na（钠）检查、认知功能和情感状态的初筛检查。

二、高血压患者分级管理及随访

1.一级管理

(1)管理对象：男性年龄＜55岁、女性年龄＜65岁，高血压1级、无其它心血管疾病危险因素，按照危险分层(参见章节)属于低危的高血压患者；

(2)管理要求：至少3个月随访一次，了解血压控制情况，针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。当单纯非药物治疗6-12个月效果不佳时，增加药物治疗。

2.二级管理

(1)管理对象：高血压2级或1-2级同时有1-2个其它心血管疾病危险因素，按照危险分层属于中危的高血压患者；

(2)管理要求：至少2个月随访一次，了解血压控制情况，针对

患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方，改变不良生活方式。当单纯非药物治疗3-6个月效果不佳时，增加药物治疗，并评价药物治疗效果。

3.三级管理

(1)管理对象：高血压3级或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并临床情况者，按照危险分层属于高危和很高危的高血压患者。

(2)管理要求：至少1个月随访一次，及时发现高血压危象，了解血压控制水平。加强规范降压治疗，强调按时服药，密切注意患者的病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况，及时向患者提出靶器官损害的预警与评价，督促患者到医院进一步治疗。

三、不同人群高血压患者的随访

1.普通高血压患者：血压<140 /90 mmHg 以下并做到无新增危险因素及原有危险因素得到控制。

2.老年高血压患者：收缩压<150mmHg，控制危险因素。

3.高血压合并2型糖尿病患者：血压<130/80 mmHg、空腹血糖<7mmol/L、糖化血红蛋白水平在6.5%-7.5%、总胆固醇<

4.5 mmol/L、高密度脂蛋白>1.0 mmol/L、甘油三酯水平<1.5

mmol/L；合理饮食、适当运动、控制体质量、严格戒烟 ,限酒；积极控制血糖，治疗糖尿病并监测血糖。血脂异常患者加用调脂药物。一月随访一次、监测血压、血糖和干预危险因素。

4.高血压合并左心室肥厚（无心功能衰竭）患者：血压<140 /90 mmHg，一月随访一次并监测血压。

5.高血压合并肥胖患者：血压<140 /90 mmHg、体重指数（BMI）<24kg/m2 g/、男性腰围<90cm、女性腰围<85cm；合理饮食、积极运动、严格控制体重：3-6月减轻体重2.5-5kg；一月随访一次，监测血压、体重及腰围。

6.高血压合并血脂异常患者：血压<140 /90 mmHg、总胆固醇<4.5 mmol/L、高密度脂蛋白>1.0 mmol/L、甘油三酯水平<1.5 mmol/L;减少脂肪、酒精的摄入;加强运动,控制体质量。

7.高血压合并脑血管病（非急性期）者：血压<130/80 mmHg 老年人收缩压(非急性期)者<150 mmHg。脑血管病其他常规治疗;病情恶化随时就诊;随诊1次/半月;监测血压和干预危险因素。

8.高血压合并冠心病患者：血压<130/80mmHg；控制心绞痛发作; 避免心肌梗死；冠心病其他常规治疗;病情恶化随时就诊;随诊1次/半月;监测血压、血脂;干预危险因素。

9.高血压合并慢性心力衰竭患者：血压<130/80 mmHg；心力衰竭基本平稳；慢性心力衰竭其他常规治疗;病情恶化随时就诊;控制体质量及限盐;随诊 1次/半月;监测血压、心功能。

10.高血压合并慢性肾脏病患者：血压<130/80 mmHg；慢性肾脏病其他常规治疗;病情恶化随时就诊;限制盐摄入量;尿蛋白 >1 g/d患者血压<125/75 mmHg；双侧肾动脉狭窄、妊娠及血肌酐>265μmol/L的不宜用 ACEI或 ARB；随诊1次/半月;监测血压、肾功能。

11.难治性高血压患者：血压<140/90 mmHg；鉴别假性或真性难治性高血压，排除继发性高血压或其他原因; 老年收缩压 <150 mmHg；随诊1次/半月;监测血压、肾功能。

综上所述科学、及时、有目的性的随访能够使患者及时了解自身的血压及机体状况，提高治疗依从性，以便更好的控制高血压。同时，还能起到综合防治、积极干预患者所并存的其他心血管危险因素，从而为患者提供最大程度的心血管保护。