住院患者出院后的随访流程

重点病人出院后随访（指导）追踪工作实施计划

对出院的重点患者进行随访（指导）追踪，是护理工作在院内向院外的延伸，与患者及家庭成员进行有目的互动，促进和维护患者的健康，提高患者满意度。根据2015年度护理工作计划及科室本年度工作重点，特制定妇科重点病人出院后随访（指导）制定计划：

一、首先让护理人员熟知出院后电话随访的目的，住院患者出院后随访（指导）工作主要通过电话回访完成，其目的：提高医院服务的层次；医院信息收集：在随访过程中收集病人对医院运行环节中的意见，作为医院工作改进的依据之一；稳定客户（病人）群。

二、实施方法

1、病种选择：妇科―全子宫切除后；绒毛膜癌；功血；先兆流（早）产等。

2、进行回访表格设计，详见如下表格。

3、制定妇科重点患者出院后随访（指导）追踪流程，详见如下。

4、确定妇科重点患者出院后随访（指导）追踪内容：患者病情；用药；饮食；预防保健；自我护理能力；康复锻炼；相应宣教；心理咨询；心理咨询；预约下次回访时间等。

6、具体开展：一周安排1次集中进行电话回访。由科室年资较高的办公护士确定需出院后重点回访的病人，登记病人信息。再由首次接诊的责任护士确定电话回访的日期，了解患者出院后病情康复的程度、康复期服药的状态，康复期功能锻炼的情况、生活状态及健康指

导、患者回到家中是否有遵医行为和依从性等，使患者能顺利预防疾病、促进康复、减少疾病的复发，从而实施人性化的护理措施。7、随访时间：正常情况下在患者出院一周内，进行有效回访，对需要进行二次再入院手术的患者，在患者出院后一到一个半月左右再次进行二次随访，并告知患者要携带好上一次住院时的所有就诊资料，根据医师指导的时间，及时复诊。

每月进行回访资料的分析和反馈。以书面形式递交医院管理部门作为医院流程或者质量改进的依据。

三、需掌握电话回访中需要注意的事项：

1、医疗安全尺度的把握：电话回访的主要目的是给患者带去医院的问候，而非远程的医疗。回答患者医疗上的问题需慎重，避免简单的判断和随意指导；

2、实施者-责任护士的规范把握：因为致电者代表着医院，电话用语必须得体灵活，应对意外问题从容大方，给患者留下美好的印象。

四、电话回访的用语规范

电话回访是医院服务的延伸，访问者代表了医院，因此，用语及访问内容、程序必须遵循一定的规范，以体现医院服务的标准化。一般而言，电话回访需遵循以下规则：

1、接通电话后，先确认病人身份，再自我介绍，说明致电的目的。例：您好，请问您是XXX吗？我是南京市浦口医院的护士XXX，这次给您电话是对您的出院回访。

2、根据病人不同情况询问病人出院后的疾病康复情况，给于适当的指导。在回答病人的问题时如果你无法确认或你认为非正常的情况，建议病人就诊。需要定期复诊的病人，给于提醒。

3、通话结束，询问病人此次住院有无意见及建议，并对病人的配合表示感谢。例：请问您在此次住院期间对我们还有什么意见及建议吗？谢谢您对我们工作的配合，再见。

4、等对方挂机后再搁下话筒。

五、加强对参与电话回访的责任护士，特别是年轻护士（N1）的培训：

1、电话回访的目的和整体安排；

2、电话回访的方法规范及注意事项；

3、电话礼仪；

4、处理意外话题的能力；

5、资料的登记保管和分析。

电话随访（指导）追踪工作，是我们优质护理服务的一项重要举措，是实施家庭护理的便捷方法。在赢得患者和家庭成员信任，巩固医院与患者之间的和谐关系,创造良好社会效益的同时，有效防止和减少医患纠纷的发生。通过电话随访（指导）追踪工作使患者在出院后，也能得到我们医护人员的关心、帮助。将医院的关爱和健康教育延伸到患者的家庭中，能在医院与患者、医院与社会之间架起联系的桥梁，充分体现以患者为中心的现代服务理念，护士核心价值得以体现，素质得以不断提高，为医院赢得病源赢得美誉！

四病区（妇科）护士长：张春霞 2015.01.09

附加如下：

附1：

妇科重点病人出院后随访（指导）追踪随访流程

附2：

南京市浦口医院

妇病区重点患者出院随访（指导）追踪记录

附：每月对随访进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。

附3：

南京市浦口医院

妇病区特殊有病情变化患者出院随访（指导）追踪记录

附：每月对随访进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见。