XXX医院医疗质量持续改进总结

XXX医院医疗质量持续改进总结XXX年以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年，是医院开展绩效考核探索年。牢固树立“以病人为中心”的服务理念和为人民服务的宗旨，加强医院管理，改善服务态度，规范医疗行为，提高医疗质量，确保医疗安全。在院领导的正确指导下，在全院各科室主任、护士长的支持和帮助下，在医生们的团结努力下，医务科在医疗质量及安全管理方面做了不懈的努力，现总结如下：

医疗质量方面：

病历质量

1、医务科每月对归档病历抽查30份，包括妇产科26份，儿科4份，6个月共抽查180本，存在的问题有：首页中各级医生均有不签字现象，科主任和上级医生对病历质量把关不严，不能对下级医师的病历进行及时修改、签字，不能督促下级医师及时完成病历。上级医师对下级医师书写的病历和医嘱很少进行修改不能认真执行三级查房制度，多数住院病历（特别是疑难危重病历）的重要查房记录均为一般经治医师书写，往往仅写上“×××同意以上治疗意见”，对上级医师查房情况、对疾病的分析、诊疗方案意见和建议大多数无详细记录；上级医师或科主任仅限于签名，对此并无修改。

2、不能在规定时间内及时书写病历，病程记录。字迹马虎潦草，有空项。书写时任意涂改，为医疗纠纷埋下隐患。医嘱单上页眉及页码不填写是常有的事。输血病历缺少不良

反应单。医患沟通内容简单，病情分析有待于提高。

3、儿科病历存在问题较多书写形式不规范，医嘱药名简单化。页码不填及辅助检查未回报处无“/”，一片空白。

XXX年儿科、产科病历甲级率均达到或超过90％，无丙级病历。XXX年下半年全院各科室一定要从抓病历质量为突破口，进一步提高病历质量，减少丙级病历。

（二）、合理用药

XXX年上半年全院各科使用抗生素统计

XXX年上半年全院抗生素使用率相当高，目前使用中普遍存在的问题：

无适应证或适应证不明确，随意使用抗生素。对病毒性肺炎和一般病毒性感冒不应使用抗生素。

儿科5月份在归档病历中发现医生在治疗患者时，由于病情需要更换抗生素时，无上级医生看病人记录及更换药品说明，不符合国家抗生素临床应用规定，

儿科门诊患者抗生素使用率高于20%,不符合国家标准。

今年下半年我们要加强合理使用抗生素的培训工作，特别是针对年轻的医务人员，要让他们认识合理使用抗生素的重要性，掌握在处理感染性疾病时应掌握的原则:（1）严格掌握适应证，凡属可用可不用者尽量不用，一种药物能够奏效时就不同时使用几种抗生素，以减少细菌接触药物的机会。（2）严格掌握剂量、疗程，以保持有效抗菌浓度，控制耐药性发展，同时避免长期用药，防止药源性疾病的产生;（3）充分掌握药物的作用特点和药理性质，对抗生素的抗菌谱、

作用机制、体内过程、适应证、禁忌证、不良反应及制剂组成、剂量、给药途径等做到心中有数，做到有的放矢;（4）注意特殊情形时的用药，特别是对患有肝肾功能疾病、老年人、孕妇、儿童等特殊人群，使用抗生素的特点。（5）在联合应用抗生素或更换消炎药物时，要有上级医生看病人记录及理由说明。

（三）处方管理：医务科坚持每月进行处方点评，对门诊处方进行质控。发现

上半年处方存在问题有：

1中西药混开一张处方

2、开具大处方，超过7天量。

3，处方中医生未签字。

4、精神类处方无麻醉医生签字。

整改措施：加强《处方管理规定》培训，杜绝大处方。如有违规现象加大处罚力度。

（四）用血管理

XXX年上半年全院用血量统计

XXX年我院成份输血比率仍继续保持达到100％。全年

输血量较去年有所减少。

目前存在的问题为：

1、用血指征控制不严，有扩大用血范围的倾向。

2、输血申请单存在着科主任或上级医师未签字或代签字的现象。

3、不良反应回报单漏填写。

下半年我们要继续组织医务人员（特别是年轻医师）学习掌握《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《中华人民共和国献血法》等制度和法规，严格掌握输血适应症和输血指征，进一步降低我院用血量，防止发生输血反应和输血感染。

（五）“三基三严”

XXX年院长提出今年是医务人员大练兵的一年，各科室都要组织学习本科室的规章制度，基本操作和基本技能，医务科每月组织一次“三基三严”培训，并考试。尤其对妇产科医生，将培训的产科适宜技术中每道题通过背诵的形式考核每一位妇产科医生，扎实地巩固基本知识，收到了很好的效果。对儿科医生，将新生儿窒息复苏内容，通过背诵的形式考核每一位儿科医生，扎实地巩固基本知识，收到了很好的效果。医务科将在下半年，对医技科室进行以背诵形式考核，加强记忆。

医务科上半年培训有：产科适宜技术，新生儿窒息复苏，中东呼吸综合征，处方管理办法，抗生素临床应用，临床路径管理，医患沟通的技巧，医疗纠纷防范，

医务人员心理健康指导等。医务科在下半年继续加强“三基”培训，提高基本理论，加强急诊急救方面培训。

（六）门诊手术管理

随着我院新技术开展，门诊工作要求越来越精细化，门诊手术记录及家属签字必须规范、准确、真实。不允许手术做完了记录不完善现象发生。无菌操作要严格，技术操作要精细，服务要优质化，看病要人性化，科学准确地检查每一位病人。

二、下半年工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，保证和巩固基础医疗和护理质量，提高医疗服务的安全性和有效性。

重点要求：

1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。

2、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

3、严格基础医疗和护理质量管理，强化“三基三严”训练，特别是提高年轻医师的基本操作技能。

4、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用。

5、加强急诊科的急救应急能力建设，值班医师胜任急诊