危重患者护理理论

危重患者护理理论

气管插管的护理

1、确定气管导管的位置刚完成气管插管后,护士应立即听诊两侧呼

吸音就是否相同,观察胸廓运动就是否对称,检查就是否有气体从导管内溢出,以判断导管就是否在气管内。

2、妥善固定气管导管,减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。气管导管的固定方法有两种:一种为用一根小纱带先在导管上打死结,经双侧面颊部绕过枕后,在耳廓上方打死结固定,纱带不能压住耳廓。另一种为用两根胶布缠绕导管再交叉固定在口唇周围,用另一根胶布将牙垫与气管导管固定在一起。

3、调整体位对患者头部稍后仰,以减轻气管导管对咽部的压迫。

4、加强湿化、吸痰,保持呼吸道通畅。

5、做好气囊管理

(1)气囊的充气放气后的气囊应重新充气,其压力不得太大,可采用小漏气技术,使气管所承受的压力最小(气囊压力≤25cmH2O),充气量应做好记录。

(2)保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙,吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂与气管导管外滑等有关。

6、观察气管导管的畅通情况通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入官腔的阻力等判断气管导管的通畅性。

7、心理护理气管插管虽就是有效的抢救手段,但就是其创伤性给患

者带来的痛苦与治疗期间生活自理能力下降不容忽视。

二、气管切开的护理

1、妥善固定气管切开套管气管切开后用系带妥善固定气管套管,防止套管滑脱或移位,其松紧度适当,以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜,不宜过松。

2、伤口的护理保持伤口清洁干燥,尤其就是套管与周围皮肤的皱褶

处应仔细清洁。

3、气管切开套管的护理金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒,每日3-4次。

4、加强湿化、吸痰,保持呼吸道畅通。

5、套管气囊的管理。

6、鼓励患者积极表达自己的感受可采用非语言交流方式,也可在病情稳定的前提下使用气管切开套管扣,鼓励患者进行语言表达。

7、密切观察与预防并发症伤口出血就是气管切开术后24h内最常见的并发症,其她的并发症为气胸、纵膈气肿与皮下气肿等。

9、拔管前后的护理拔管前应先吸出套管内外的分泌物,拔管后吸出

窦道中的分泌物。

三、吸痰的护理

1、选择合适的吸痰管一般可用一次性吸痰管,也可用改制后的橡胶导尿管。

2、正确判断吸痰时机,采用非定时吸痰技术。

3、吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发,灵活掌握。

4、吸痰操作严格执行无菌操作,吸痰前洗手,戴无菌手套。检查吸痰装置就是否完好,吸引负压应不超过-50mmHg,以免负压过大损伤黏膜。痰量过多时,忌长时间吸引,必要时间隔3min以上再次吸引。

5、密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应,详细记录痰液的性质,并做好交班。

6、做好吸痰装置与吸痰管的消毒工作,每个患者的吸痰装置及用物应

专人专用。吸痰用具包括吸引器与痰液瓶等均应定期消毒。

四、机械通气的护理

1、机械通气治疗的准备备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备。

2、机械通气效果的监测与评价监测病情变化,以了解机械通气的效

果;观察呼吸机的工作状态并做好记录,比较呼吸机参数与医嘱就是否一致。

3、完全有效地使用机械通气系统保证气源,包括氧气与空气;保证呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞;检查湿化器中蒸馏水的量及温度,及时给予调整;熟悉呼吸机特点及性能正确分析各种报警的原因及时处理;做好呼吸机的保养工作,防止交叉感染,延长呼吸机的使用寿命;确保面罩、气管插管、气管切开套管与呼吸机管道连接紧密,管道通畅。

4、激发或提供心理社会支持对机械通气患者,无论其意识清醒与否,均应受到尊重。

5、防止与处理并发症机械通气常见的并发症为通气过度与通气不足、低血压、气压伤(气胸、纵膈气肿)、感染、消化道并发症、腹部

胀气、营养不良与呼吸机依赖。

五、呼吸衰竭

【定义】

呼吸衰竭就是指各种原因引起的肺通气与(或)换气功能障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症,进而引起一系列病理生理改变与相应临床表现的综合征。【护理评估】

1、病史

2、呼吸频率,呼吸困难程度,发绀程度,呼衰类型。

3、评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。

4、辅助检查胸部X线片、血气分析等

【护理问题】

1、低效型呼吸形态

2、清理呼吸道无效

3、有皮肤完整性受损的危险

4、焦虑、恐惧

【护理措施】

1、严密观察病情变化,发现异常,及时报告医师处理。

2、及时清除痰液,保持呼吸道通畅,根据病情选择并使用呼吸机。

3、给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐,不能进食者,给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。

4、长期卧床者,做好皮肤护理、生活护理,准确记录出入量。

5、做好心理护理以取得合作。

【健康指导】

1、向患者及及时讲解疾病有关知识,减轻或消除患者恐惧心理。

2、教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动,学会语言交流的技巧。

3、遵医嘱用药,合理饮食、睡眠,增强体质,防止呼吸道感染。

【护理评价】

1、患者呼吸道保持通畅,清醒患者能有效地呼吸运动与有效咳嗽,掌握非语言交流技巧。

2、患者并发症减少,获取足够水分与营养。

3、患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识,能采取有效的方法应付

焦虑、配合治疗。

六、急性心力衰竭

【定义】

就是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低与心脏负荷急聚增加或心脏舒张功能严重障碍,导致机体循环与/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。

【护理评估】

1、病史询问有无引起急性心衰的诱因与病因,有无输血、输液过快等病史。