肺动脉栓塞诊疗指南
肺栓塞诊疗指南文件
肺栓塞诊疗指南文件1. 引言肺栓塞是一种常见的危急病症，由肺动脉或其分支的血管阻塞引起。
它可能导致肺组织缺血、肺动脉高压和肺血管阻力升高。
如果不及时诊断和治疗，肺栓塞可能会造成严重的后果，甚至危及患者的生命。
为了提供在临床工作中准确诊断和有效治疗肺栓塞的指导，制定本肺栓塞诊疗指南文件。
2. 肺栓塞的诊断2.1 临床症状和体征的评估肺栓塞的临床症状和体征包括突发的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血和心悸等。
医生应该详细询问患者的症状和病史，进行体格检查以寻找可能的体征。
2.2 临床评分和风险评估为了确定肺栓塞的严重程度和预后，可以使用一些临床评分工具进行评估。
其中包括 Wells 评分和 Geneva 评分。
此外，根据患者的临床特征和风险因素，还应该进行风险评估。
3. 肺栓塞的检查与鉴别诊断3.1 血液检查肺栓塞诊断的重要指标之一是 D-二聚体水平。
此外，还应该进行血常规、肝功能和肾功能等相关检查。
3.2 影像学检查肺栓塞的影像学检查是确认肺栓塞诊断的重要手段。
常用的影像学检查包括胸部 X-射线、肺通气/血流扫描和 CT 肺动脉造影等。
3.3 非影像学检查除了影像学检查外，还可以通过心电图、超声心动图和肺功能检查等非影像学检查来辅助肺栓塞的诊断与鉴别。
4. 肺栓塞的治疗4.1 抗凝治疗对于稳定的肺栓塞患者，抗凝治疗是治疗的首选。
常用的抗凝药物包括低分子肝素和华法林等。
4.2 溶栓治疗溶栓治疗适用于高危肺栓塞患者或危及生命的重症肺栓塞患者。
常用的溶栓药物有组织型纤溶酶原激活剂和尿激酶等。
4.3 栓塞物清除和手术治疗对于存在大块栓子或伴有右室衰竭的肺栓塞患者，可以考虑进行栓塞物清除和手术治疗。
4.4 对症支持治疗除了抗凝、溶栓和手术治疗外，对症支持治疗也是肺栓塞患者管理的重要措施。
包括输氧、镇痛和抗心律失常等。
5. 肺栓塞的预后评估与随访肺栓塞的预后评估是指对患者的疾病严重程度和预后进行评估。
常用的预后评估工具包括 RVDI、心肺功能和右房内径等。
急性肺栓塞的诊疗指南1
抗凝疗程
抗凝治疗标准疗程
抗凝治疗的标准疗程为至少3个月， 部分患者在3个月的抗凝治疗后，血 栓危险因素持续存在。
延展期抗凝治疗
华法林:华法林初始剂量可为3.0~5.0 mg, >75 岁和出血高危患者应从 2.5 ~3.0 mg 起始,推荐 INR 维持在 2.0~3.0(目标值为 2.5),每4~12 周检测1次。一旦发生出血事件应立即停用华法林,并根据出血的严重程度,可 立即给予维生素 K 治疗,5 ~10 mg/次,建议静脉应用。
推荐诊断策略
01 筛查 推荐简化的评分量表联合D-二聚体检测筛查急性PTE。
推荐诊断策略
02 高危肺栓塞的诊断
对于高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持。
推荐诊断策略
03 非高危肺栓的诊断
对于非高危肺栓的患者，应给予抗凝治疗，以有效地防止血栓再形成和复发，但需密切监测出血风险。
急性肺栓塞的诊疗指南
汇报人：123
汇报时间：2024-03-15
目录
• 流行病 • 诊断 • 治疗 • 特殊情况PTE的诊断与处理 • VTE 的补充知识
01
流行病
流行病学
急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（VTE）最严重的表现形式，在心 血管死亡原因中位列第3，仅次于冠心病和卒中。
新近流行病学资料显示，高危急性肺栓塞患者30天病死率达 22%，尽早给予最佳治疗有望改善预后。
PTE 合并活动性出血
01
肺栓塞诊疗指南
肺栓塞诊疗指南摘要肺栓塞是一种严重威胁生命的情况，及时和准确的诊断以及迅速采取适当的治疗措施对于患者的生存和预后至关重要。
本文档旨在提供肺栓塞的诊断和治疗指南，以协助临床医生更好地处理这一疾病。
引言肺栓塞是由肺动脉或其分支中栓子堵塞引起的疾病，可能导致肺组织缺血、缺氧和死亡。
它通常是由于深静脉血栓形成并从下肢或盆腔静脉系统中脱落后，沉积到肺动脉内所引起的。
肺栓塞可能是严重的，甚至危及生命，因此及早诊断和治疗至关重要。
诊断肺栓塞的诊断需要结合患者的病史、临床表现、实验室检查以及影像学检查。
下面是一些常用的诊断方法：1. 临床症状和体征•呼吸困难•胸痛，可能加重于深呼吸或咳嗽时•血痰或咯血•心率加快•低血压或休克2. 实验室检查•D-二聚体：肺栓塞时升高，但缺乏特异性•动脉血气分析：显示低氧血症和呼吸性碱中毒•其他血液检查：包括凝血功能、肌肝酶等3. 影像学检查•胸部X射线：可能显示肺动脉扩张、肺实质浸润或其他异常表现•螺旋CT肺动脉造影（CTPA）：目前是诊断肺栓塞最常用的影像学方法•肺通气/血流扫描（V/Q扫描）：在特定情况下，可以用于判断肺栓塞的存在和范围治疗一旦怀疑或确诊肺栓塞，应立即采取以下治疗措施：1. 抗凝治疗抗凝治疗是肺栓塞的基础治疗，旨在阻止血栓的进一步形成，并促使已形成的栓子溶解。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素和华法林。
抗凝治疗的具体方案根据患者的情况而定。
2. 溶栓治疗对于高危肺栓塞患者或抗凝治疗无效的患者，溶栓治疗是一种重要的选择。
常用的溶栓药物包括组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和尿激酶。
溶栓治疗需要在密切监测下进行，以确保治疗的安全和有效性。
3. 机械性栓子摘除对于无法进行药物治疗或药物治疗失败的高危肺栓塞患者，机械性栓子摘除是一种选择。
这项治疗需要特殊的设备和专业技术，应在熟练的医生指导下进行。
4. 对症支持治疗在诊断和治疗肺栓塞的过程中，对症支持治疗非常重要。
这包括给氧、液体复苏、镇痛、抗休克等治疗措施，以减少症状和改善患者的生存率。
肺栓塞诊疗指南最新版本
肺栓塞诊疗指南最新版本简介肺栓塞是一种较为严重的疾病，可能导致患者的死亡。
因此，针对肺栓塞的诊疗，制定相应的指南十分重要。
本文档即为肺栓塞诊疗指南的最新版本。
通过该指南，医生可以更好地进行肺栓塞的诊断和治疗，提高患者的生存率和生活质量。
诊断临床表现肺栓塞的临床表现多样，包括呼吸急促、胸痛、咳嗽、咯血等。
然而，这些症状并非特异性，容易与其他疾病混淆。
因此，临床医生应当综合考虑患者的病史和临床表现，进行初步诊断。
D-二聚体（D-dimer）检测D-二聚体是一种血液生化指标，其升高可以提示可能存在肺栓塞。
对于高风险患者，D-二聚体检测是一种敏感且简便的方法，可以用于排除肺栓塞的可能性。
影像学检查•胸部X线检查：对于怀疑肺栓塞的患者，可以进行胸部X线检查。
然而，胸部X线检查的敏感性有限，不能作为肺栓塞的确诊手段。
•胸部CT血管造影：肺栓塞的确诊主要依赖于胸部CT血管造影。
该检查可以直接显示肺动脉及其分支的血栓。
但是，胸部CT血管造影对于部分患者可能存在禁忌或者无法进行，因此需要谨慎使用。
治疗急性肺栓塞的治疗对于急性肺栓塞患者，应当立即进行治疗。
具体措施如下：•并发症的处理：针对性地处理并发症，如休克、呼吸衰竭等。
•抗凝治疗：对于无禁忌症的患者，可以使用肝素或者低分子肝素进行抗凝治疗。
抗凝治疗可以有效防止血栓的进一步形成，并减少死亡风险。
•溶栓治疗：对于合适的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
溶栓治疗可以迅速溶解血栓，恢复肺动脉的通畅。
然而，溶栓治疗也存在出血等并发症的风险，因此需要谨慎选择适当的患者。
•外科手术治疗：对于抗凝治疗或者溶栓治疗无效的患者，可以考虑行肺动脉栓塞切除术。
手术治疗可以直接清除血栓，恢复肺动脉的通畅。
慢性肺栓塞的治疗对于慢性肺栓塞患者，治疗的目标是减轻症状、改善生活质量。
具体措施如下：•抗凝治疗：慢性肺栓塞患者通常需要长期抗凝治疗，以预防再发血栓。
常用的药物包括华法林和新型口服抗凝药物。
肺栓塞诊疗指南2023版
肺栓塞诊疗指南2023版1. 引言肺栓塞是一个严重并且常见的疾病，其发生率和死亡率逐年上升。
为了提高对肺栓塞的诊断和治疗水平，本指南根据最新的研究成果和临床实践经验，制定了肺栓塞诊疗的指南，旨在帮助医务人员提供更准确和高效的肺栓塞患者管理。
2. 肺栓塞的定义和危险因素2.1 定义肺栓塞是由于肺动脉或其分支的血管被栓子（主要是血栓）阻塞而导致的肺循环障碍性疾病。
2.2 危险因素以下是肺栓塞的主要危险因素：•深静脉血栓形成（DVT）•外伤或手术•长期卧床或长途旅行•先天性或获得性高凝状态•荷尔蒙替代治疗或口服避孕药•肿瘤•心力衰竭3. 临床表现和诊断3.1 临床表现肺栓塞的临床表现非特异，常见的症状包括：•呼吸困难•胸痛•咳嗽•咯血•心悸•静脉曲张扩张•腿部肿胀或疼痛3.2 诊断肺栓塞的诊断是一个综合性的过程，包括临床评估、实验室检查和影像学检查。
主要的诊断手段有：•D-二聚体检测•血气分析•胸部 X 射线检查•CT 肺动脉造影•肺通气/灌注扫描4. 肺栓塞的治疗4.1 急性期治疗急性期治疗的目标是阻止血栓进一步生长和栓塞，同时缓解症状和改善患者的生活质量。
常规的急性期治疗包括：•抗凝治疗：肝素或低分子肝素•血栓溶解治疗：组织型纤溶酶原激活剂（tPA）等•支持性治疗：氧疗、镇痛等4.2 慢性期治疗慢性期治疗主要目的是预防再发，减少复发的风险。
常用的慢性期治疗措施包括：•抗凝治疗：维持性口服抗凝药物•非抗凝治疗：如抗血小板药物等•特殊情况下的手术治疗：如血栓剥除术、肺栓塞栓塞术等5. 预后和随访肺栓塞的预后与早期的治疗是否及时和有效密切相关。
患者在出院后应定期随访，包括复查相关的影像学指标和实验室检查，并根据随访结果进行个体化的治疗调整。
6. 结论肺栓塞是一种常见且危险的疾病，正确的诊断和治疗对拯救患者生命至关重要。
本指南提供了肺栓塞诊疗的最新指南，希望能够为临床医者提供科学、规范的医疗指导，提高肺栓塞患者的管理水平和治疗效果。
ESC急性肺栓塞诊治指南
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 快速给药：150万IU静点2小时
尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时 快速给药：300万IU静点2小时
• 肺动脉造影
– 是诊疗PE“金标准”，不过其为有创检验， 易造成致命性并发症，当前极少使用，并被 CTPA取代。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第21页
肺栓塞诊疗方法
• 超声心动图
– 对可疑非高危PE诊疗意义不大，敏感性只有 60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但 能检测有没有右室功效障碍，利于危险分层， 也可排除部分心血管疾病
急性肺栓塞严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发 病后30天）死亡危险程度亲密相关。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第11页
年急性肺栓塞危险分层主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功效不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟 以上，除外新出现心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
ESC急性肺栓塞诊治指南
第12页
年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功效不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危
+
a
a
溶栓或栓子切除术
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指起 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引发肺循环障 碍临床和病理生理综合征。
肺动脉栓塞的诊治7PPT
心理康复
肺动脉栓塞患者可能因为疾病而产 生焦虑、抑郁等心理问题，需要进 行心理康复，如心理咨询、心理疏 导等。
药物治疗
根据病情需要，可以使用抗凝药物 、溶栓药物等进行治疗，以降低肺 动脉栓塞复发的风险。
患者教育
了解疾病知识
让患者了解肺动脉栓塞的 病因、症状、治疗方法等 ，有助于提高患者的自我 管理和预防意识。
临床表现与诊断
临床表现
呼吸困难、胸痛、咯血等，严重者可 出现血压下降、休克等。
诊断
根据临床表现、心电图、胸片、超声 心动图等检查可初步诊断，确诊需行 肺动脉造影或CT肺动脉成像。
02 肺动脉栓塞的影像学诊断
X线胸片
总结词
X线胸片是初步筛查肺动脉栓塞的常用方法，可以观察到肺部的基本形态和结构 变化。
详细描述
X线胸片可以显示肺部是否存在异常的阴影、纹理和血管扩张等征象，有助于判 断是否存在肺动脉栓塞。但是，X线胸片对于较小的栓塞或早期病变可能不够敏 感，需要结合其他检查方法进行确诊。
超声心动图
总结词
超声心动图是一种无创、无痛、无辐射的检查方法，可以观 察心脏和血管的结构和功能。
详细描述
超声心动图可以通过观察右心房、右心室的大小和血流情况 ，以及检测肺动脉内的血流速度和血流量等指标，辅助诊断 肺动脉栓塞。但是，对于较小的栓塞或早期病变，超声心动 图的诊断效果可能有限。
MRI是一种无创、无辐射的检查方法 ，可以观察肺部和血管的结构和功能 。
详细描述
MRI可以通过观察肺部和血管的血流 信号和形态变化，辅助诊断肺动脉栓 塞。但是，MRI对于金属植入物或心 脏起搏器等植入物的患者可能存在禁 忌症。
03 肺动脉栓塞的实验室诊断
血浆D-二聚体检测
肺动脉栓塞诊疗指南
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13
常见的诱因
-大手术后
- 卧床少动
-创伤
-慢性心肺疾病
-高龄
- 恶性肿瘤
-妊娠
- 中心静脉导管留置
-口服避孕药
- 肥胖
- 凝血及纤溶机制的先天缺陷等
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14
栓子来源
Ø血栓（最常见）
•下肢深静脉、盆腔静脉血栓最为常见（ 70%），也可见于前列腺静脉。
•右房右室附壁血栓，多见于慢性心衰病 人，常见于 瓣膜病、冠心病、肺心病。
71%
16.3万人得到诊断
29%
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4
发病率
奥地利Maron报导：8年中，维 也纳大学急救中心，有1246例猝死 病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起 （2000）。
美国Mayo clinic：尸检7227
例（1985-1996 ），有433例猝死
（6%）由于肺梗塞引起，其中36例
并无肺梗塞危险因素。
呼吸功能
血流动力 学改变的 程度决定 于肺动脉 堵塞程度
重者可致死，轻者无明 显改变，
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范围 速度 原心肺功能状态
肺动脉高压 急性右心功能不全 猝死
9
病理生理
• 栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺
毛细血管前动脉高压，肺血管床
减小，肺循环阻力增加，同时肺 部侧支血管形成。阻塞30～50%才 出现肺动脉压升高，85%以上可发 生猝死。
肺通气与灌注显编辑像版p均pt 正常可除外症状性肺31栓塞
器械及实验室检查
增强CT和MRI
增强CT扫描有相当好的诊断价值。直接
征象为半月形、环形充盈缺损，完全梗阻及
轨道征；间接征象为主动脉、左、右肺动脉
中国急性肺动脉微栓塞诊断与治疗指南(2023年)
中国急性肺动脉微栓塞诊断与治疗指南
（2023年）
简介
急性肺动脉微栓塞是一种常见危及生命的疾病，其临床检出率
及死亡率逐年上升。
本指南旨在规范中国地区急性肺动脉微栓塞的
诊断和治疗，提高患者的诊治水平和生命质量。
诊断
临床表现
急性肺动脉微栓塞的症状无特异性，主要表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。
影像学检查
①超声心动图：增加肺动脉压力，出现Dynamic RVOT obstruction等特征。
②CT肺动脉造影：可明确诊断急性肺动脉微栓塞，包括部位、数量、大小等。
治疗
抗凝治疗
对于急性肺动脉微栓塞患者，首先需要进行抗凝治疗。
具体的治疗药物包括华法林、达比加群等。
溶栓治疗
在抗凝治疗的基础上，如果病情严重、危及生命，可以考虑溶栓治疗。
治疗后护理
患者进行抗凝或溶栓治疗后，需要进行密切监测，观察并发症的发生情况，避免出现出血等情况。
结论
本指南综合了当前中国地区肺动脉微栓塞诊疗的最新成果，旨在提高患者的治疗水平和生存质量，同时对医生和医疗机构提出明确的诊疗建议。
肺栓塞诊疗指南2022
肺栓塞诊疗指南2022前言肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一种临床常见的危重疾病，其发病率逐年增加，并且常常导致严重并发症甚至死亡。
为了规范和优化肺栓塞的诊断和治疗，制定本指南旨在提供肺栓塞的诊疗方案。
1. 肺栓塞的定义和病因1.1 定义肺栓塞是由血栓或其他物质阻塞肺动脉或其分支，导致肺灌注受损的疾病。
1.2 病因肺栓塞的主要病因包括深静脉血栓形成和其他来源的栓子。
常见的深静脉血栓形成病因包括长时间静脉注射药物、长时间卧床不动、肿瘤、孕期及产后等。
2. 临床表现和诊断2.1 临床表现肺栓塞的临床表现多样，常见症状包括呼吸困难、胸痛、咯血和心悸等。
临床表现的严重程度与栓子大小和栓塞部位有关。
2.2 诊断肺栓塞的诊断主要依靠医生的临床判断和相应的实验室检查。
常规诊断包括以下几项：•血液检查：包括 D-二聚体（D-Dimer）检查、凝血功能和纤维蛋白原等指标的测定。
•影像学检查：包括胸部 X 光片、肺动脉造影、CT 血管造影（CTPA）等。
•心电图：对于肺栓塞患者，心电图常常呈现特征性的改变，如S1Q3T3 现象、ST-T 波改变和右心室肥厚等。
3. 肺栓塞的治疗肺栓塞的治疗目标是恢复肺灌注, 解除栓塞, 防止再次发生。
根据栓子的大小和严重程度，治疗方案可以分为药物治疗和介入性治疗。
3.1 药物治疗药物治疗是肺栓塞的首选治疗方法，主要包括抗凝、溶栓和支持治疗等。
•抗凝治疗：肺栓塞患者常常使用抗凝药物来预防血栓再产生和发展，常用的抗凝药物包括肝素、低分子量肝素和华法林等。
•溶栓治疗：对于肺栓塞导致心功能不稳定或有生命危险的患者，溶栓治疗可以快速恢复血流和改善症状。
常用的溶栓药物包括尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂等。
•支持治疗：肺栓塞患者还需要合理的支持治疗，包括吸氧、镇痛和液体补充等。
3.2 介入性治疗对于高危肺栓塞和溶栓治疗失败的患者，介入性治疗是一种有效的治疗方法。
•血栓抽吸术：通过导管将血栓抽出，以恢复肺血流。
肺栓塞诊治指南
咯血
部分患者可出现咯 血，表现为痰中带 血或少量咯血。
其他症状
如发热、咳嗽、心 悸、下肢水肿等。
辅助检查：影像学、实验室等
影像学检查
• X线胸片：可显示肺部浸润影、肺动脉高压征等。
• CT肺动脉造影（CTPA）：是目前诊断肺栓塞的首选影像学检查方法，具有高敏感性和特 异性。
辅助检查：影像学、实验室等
肺栓塞诊治指南
汇报人：XXX 2023-11-21
目录
• 肺栓塞概述 • 肺栓塞的诊断 • 肺栓塞的治疗 • 肺栓塞的预防和康复 • 特殊人群的肺栓塞诊治 • 肺栓塞的诊疗进展和展望
01
肺栓塞概述
定义和流行病学
定义
肺栓塞是指由各种栓子阻塞肺动脉或其分支引起的一组疾病或临床综合征的总 称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。
• 诊断标准：基于临床症状、体征及辅助检查结果，目前常用的诊断标准有欧洲心脏病协会（ESC）和美国胸科医师学会（ ACCP）的肺栓塞诊断标准。
诊断标准和流程
诊断流程
1. 疑诊：根据临床症状和体征，初步怀疑肺栓塞 。
2. 辅助检查：选择合适的影像学和实验室检查， 以明确诊断。
诊断标准和流程
3. 综合评估
结合患者病史、辅助检查结果， 进行综合评估。
4. 诊断确定
根据诊断标准，确定肺栓塞诊断。
5. 分层治疗
根据患者危险分层，制定个体化的 治疗方案。
03
肺栓塞的治疗
一般治疗：卧床、吸氧等
卧床休息
对于疑似或确诊的肺栓塞患者， 首要的治疗措施是卧床休息，以 降低氧气消耗，减轻症状。
吸氧
根据患者的氧合情况，给予适当 的吸氧，以纠正低氧血症，改善 呼吸困难。
肺栓塞诊疗指南及药物应用指南
右心扩大征等。
CT肺动脉造影
02
是诊断肺栓塞的重要手段，可直接显示肺动脉内的栓子及其部
位、范围，同时可评估心功能状态。
核素肺通气/血流灌注显像
03
典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配，
可用于肺栓塞的诊断和疗效评估。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
根据患者的病史、症状、体征及 实验室检查和影像学检查结果进 行综合判断，符合肺栓塞的诊断 标准即可确诊。
发病机制
肺栓塞的栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成，部分来源于右心腔。当静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液 高凝状态时，容易形成下肢深静脉血栓，血栓脱落可随血流进入右心房、右心室，然后进入肺动脉主干及其分支 ，造成肺动脉栓塞。
流行病学特点
01
02
03
发病率
肺栓塞的发病率较高，但 具体发病率因地区、年龄 、性别等因素而异。
预防措施与建议
早期识别与诊断
对疑似肺栓塞患者及早进行相关检查 ，以便早期确诊和治疗，降低并发症 风险。
抗凝治疗
对确诊的肺栓塞患者进行抗凝治疗， 以防止血栓进一步形成和扩大。
改善生活方式
建议患者戒烟、限酒，保持健康的生 活方式，以降低肺栓塞复发的风险。
定期随访
对肺栓塞患者进行定期随访，及时发 现并处理可能出现的并发症。
鉴别诊断
需要与冠心病、心肌梗死、肺炎 、胸膜炎等疾病进行鉴别诊断， 以避免误诊误治。
03
治疗原则与策略
一般治疗
卧床休息
患者应卧床休息，减少 活动，以降低耗氧量。
吸氧
给予患者吸氧治疗，以 改善低氧血症。
镇痛
对于疼痛严重的患者， 可给予镇痛药物治疗。
肺栓塞诊疗指南
性为50%～87%，特异性为97%～100% MRPA显示亚段栓子受限 扫描时间长，对重症患者不利
－－MRPA作为二线检查
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来源： 安贞医院
左侧血流减少
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肺动脉造影(PAA)
直接征象：肺动脉内充盈缺损 管壁不规则，狭窄，排空延迟 肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象，纹理分布
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PTE的诊断方法
根据临床情况疑诊PTE
结合危险因素、临床表现 心电图、胸片、动脉血气分析 D-Dimer(ELISA法) 超声检查：心脏、下肢
对疑诊病例进一步检查以确诊PTE
V/Q（肺通气及灌注(V/Q)显像）、 CTPA 、 MRPA 、 PAA
PTE－DVT的寻因
B超、CTV、MRV、X线静脉造影
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血气、 D-D二聚体
动脉血气分析
出现氧分压下降，低碳酸血 症
死腔气/潮气量比值 (VD/VT) 在栓塞时 > 40％，提示肺栓 塞可能。
血气完全正常也不能排除肺 栓塞
D－Dimer 敏感性92～100％，特异
性40～ 43％ 若D-Dimer <0.5mg/L，可
4.肥胖，吸烟
5.抗心磷脂抗体综合症
5.高血压，脑卒中
6.纤溶酶原激活物抑制因子过量
6.口服避孕药，妊娠，产褥期
7.凝血酶原20210A基因变异
7.恶性肿瘤及静脉内化疗
8.Ⅻ因子缺乏
8.中心静脉插管及长时间滞留
9.Ⅴ因子Leiden突变
9.慢性静脉功能不全
10. 纤溶酶原缺乏
10.充血性心力衰竭
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2024年)
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南(2024年)摘要随着社会经济的发展和人们生活方式的改变，中国急性肺栓塞（AEP）的发病率逐年上升。
对AEP的诊断与治疗要求我们以医学科学为基础，结合临床实践进行指导，以最大限度地降低患者病死率和残疾率。
本指南旨在提供2024年中国AEP诊断与治疗方案，以期更好地指导临床实践，并持续改进与完善。
引言AEP是一种危及生命的疾病，是由于原发性在人体其它部位形成的血栓或栓子从远端脉管系统移行肺动脉系统，引起肺动脉血流完全或部分阻塞的疾病。
AEP主要通过深静脉血栓形成并脱落引起，其临床特点多样且病情进展迅速，需要早期和准确诊断以及迅速干预治疗。
1. 诊断1.1 临床表现AEP的临床表现千差万别，易造成诊断困难。
主要表现有发热、呼吸困难、咯血、心悸、胸痛等。
临床医生应根据患者的病史、症状及体征，结合实验室检查和影像学检查结果，进行综合评估。
1.2 实验室检查常规实验室检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱、D-二聚体等。
特殊检查如肺通气/灌注扫描、肺血管造影等可以帮助判断AEP的严重程度和相关并发症。
1.3 影像学检查影像学检查对AEP的早期诊断具有重要作用。
选择性肺动脉造影是诊断AEP的"金标准"，但其侵入性和潜在风险限制了其应用。
高分辨CT肺动脉造影在诊断AEP方面具有优势，成为首选检查方法。
经常性对胸部X线摄影进行动态观察，可以更早地发现AEP的存在。
2. 治疗2.1 急诊治疗对于急性AEP患者，应该立即采取抢救措施。
应维持患者呼吸道通畅、氧合充分，给予纠正高凝状态、开通闭塞性血管、静脉溶栓等治疗。
2.2 抗凝治疗抗凝治疗是AEP的基本治疗措施，早期应用可以防止血栓的进一步发展，减少血管阻塞。
对于无禁忌症的患者可口服或皮下注射低分子肝素。
对于有禁忌症或疑似肺栓塞的高危患者，可以考虑使用非细胞色素P450酶系统代谢的直接口服抗凝药物。
2.3 溶栓治疗对于高危和合并右室功能不全的AEP患者，可以考虑静脉溶栓治疗，以快速恢复肺动脉血流。
急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南
静脉内溶栓对于部分急性PE的患者或治疗慢性PE的患者也是有效的治疗方法。
3 导管注射药物
直接为栓塞血管注射药物，从而达到直接治疗PE的效果，但需要经验丰富的医生操作。
手术治疗方案
开胸手术
针对某些对药物治疗无反应 的PE患者，开胸手术可能是 必选的治疗方式。
内镜下手术
通过内镜、切口等方式进入 体内，可以达到治疗PE的效 果。
血栓的危险因素有 哪些？
肥胖、长期静坐、吸烟、高血 压、粘稠的血液、遗传因素、 荷尔蒙治疗和某些药物都会增 加血栓的风险。
治疗方法剂以及rtPA等溶栓剂已被证明是PE的有效药物治疗方法。
2
止痛剂和抗生素
在治疗PE的过程中，止痛剂和抗生素（如氨苄西林或替卡西林/克拉维酸）也是必不可 少的。
3
建议和注意事项
药物治疗时，需要注意使用剂量、治疗时机和病情监测。应该选择满足病情的药物组 合使用。
注意事项
手术治疗方案对患者的安全 和生命极其重要，所以需要 进行详细的术前检查及手术 选择操作。
常见问题
听诊器有哪些注意 点？
通过听诊器可以检查患者各个 身体部位的脉搏，但需注意听 耳的选择、体位的调整以及反 复检查，以得到准确的结果。
多层螺旋CT扫描的 费用如何？
CT扫描的费用因机构和地区而 异。在美国，一项CT肺动脉造 影的平均费用为1192美元（截 至2021年）。
药物治疗和介入治疗是治疗急 性PE的两种主要方法，并且这 些方法可以结合使用。
怎样诊断急性肺动脉栓塞？
临床症状
来自患者的症状和临床表 现，如胸痛、呼吸困难、 咳嗽以及静脉血栓形成。
生化指标
检查血液D-二聚体水平以 及其他生化指标（如血红 蛋白、肺动脉压力、氧分 压）。
急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南
专门工作组报告急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南Task Force on Pulmonary Embolism ,European Society of CardiologyCore Writing Group: A. Torbicki (Chairman), E. J. R van Beek(Editor),B. Charbonnier,G. MeyerM.Morpurgo,A. Palla and A. PerrierMembers: N. Galie, G. Gorge, C. Heroid, S. Husted, V. Jezek, W.Kasper, M. Kneussl,A.H.Morice,D.Musset,M.M.Samama,G.Simonneau,H.Sors,M.de Swiet and M. TurinaInternal reviewers: G.Kronik,J.Widimsky目录1301绪言1301引言1302流行病学及易患因素1302病理生理1304自然病程及预后1305诊断肺栓塞的临床表现及评价1306放射性核素肺扫描1307肺动脉造影1309螺旋CT 1311超声心动图1312深静脉血栓探查1314D一二聚体1315诊断1315治疗血流动力学及呼吸支持1317溶栓治疗1318外科取栓术1320抗凝治疗1321静脉滤网1324特殊问题妊娠期肺栓塞的诊断和治疗1325参考文献1326前言急性肺栓塞现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组的领导核心所提议，由ESC肺栓塞工作组起草完成，并于１９９７年６月１７日，在科学和临床创始人委员会的推荐下，被ESC委员会批准的。
这个工作小组由２１位成员组成，其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表，以及由两名国内评论家组成的顾问团。
成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由ＥＳＣ委员会任命，并被邀请参与完成有关肺栓塞指南的工作。
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呼吸功能
血流动力 学改变的 程度决定 于肺动脉 堵塞程度
重者可致死，轻者无明 显改变，
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范围 速度 原心肺功能状态
肺动脉高压 急性右心功能不全 猝死
9
病理生理
• 栓子堵塞肺动脉，造成机械性肺
毛细血管前动脉高压，肺血管床
减小，肺循环阻力增加，同时肺 部侧支血管形成。阻塞30～50%才 出现肺动脉压升高，85%以上可发 生猝死。
• 肺血管内皮受损，释放大量收缩
性物质，如内皮素、AngⅡ，使肺
血管收缩。 编辑版ppt
10
病理生理
• 血栓形成时，新鲜血栓含有大量 血小板及凝血酶，血小板活化脱 颗粒，释放大量血管活性物质， 如ADP、组织胺、5-TH、多种前 列腺素，肺小动脉收缩。
• 反射性引起交感神经释放儿茶酚 胺，发挥收缩效应。
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7
发病机制和病理生理
1819年Laemnec首次报道PE， 认为本病主要源于深静脉血栓。静 脉血栓形成的基本原因是血流停滞 、血液高凝状态及血管壁损伤。目 前认为PE病人多数存在血液高凝 状态，在诱发因素的共同作用下形 成血栓。
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8
病理生理
肺栓塞的主要病理生理改变
血流动力学
碳酸血症和肺脑动脉血氧分差增大
。轻症患者血气基本正常
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24
器械及实验室检查
血液变化：
血清D-二聚体测定 ：D-二聚体是纤维蛋白 降解产物。检测D-二聚体诊断的敏感性很高， 但特异性不强，手术、外伤及心肌梗死等D-二 聚体也可增加。但血清D-二聚体小于500μg / L 基本可排除急性肺栓塞的诊断。
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临床表现
症状
•呼吸困难、病人诉气短呼吸频率加快，有时 有过度换气
•咳嗽、.咳血：急性肺梗塞、咳血较少见， 慢性肺梗塞有35%-40%病人有此症状。咳嗽 多为干咳。
•胸痛、胸闷：小的周围性肺梗塞有类似胸膜 炎样胸痛，随呼吸而加重 ，较大的梗塞多有
压榨性胸痛，或有胸骨后痛、酷似心肌梗死
•炎性血栓，如室缺、PDA，二尖瓣病变 合并心内膜炎，下肢静脉炎。
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15
栓子来源
Ø癌栓（第二位）
•肺、消化系、生殖系的恶性肿瘤多见 •其次为白血病及淋巴瘤
在癌肿时发生肺梗死仅有1/3为真正癌 栓，其他2/3仍为血栓，因为恶性肿瘤时可 由于凝血物质增加，如组蛋白，组织蛋白酶 ，蛋白水解酶均可引起血液处于高凝状态。
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临床表现
症状
• 晕厥：多为巨大肺梗塞所致。
• 烦燥：焦虑、出冷汗、恶心、呕 吐、气急、多为巨大肺梗塞所致
• 青紫：既是症状也是体征，多为 巨大肺梗塞
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临床表现
体征
• 青紫：多为巨大肺梗塞所致 • 心动过速：伴有心律不齐 • 巨大的肺动脉梗塞可出现低热或
休克
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常见的诱因
-大手术后
- 卧床少动
-创伤
-慢性心肺疾病
-高龄
- 恶性肿瘤
-妊娠
- 中心静脉导管留置
-口服避孕药
- 肥胖
- 凝血及纤溶机制的先天缺陷等
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14
栓子来源
Ø血栓（最常见）
•下肢深静脉、盆腔静脉血栓最为常见（ 70%），也可见于前列腺静脉。
•右房右室附壁血栓，多见于慢性心衰病 人，常见于 瓣膜病、冠心病、肺心病。
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5
发病率
• 由国内35家医院参加的多中心研究，分 析了75140例周围血管病患者，发现深静 脉炎和静脉曲张分别占11.6%和9.6%，约 有50%-70%左右的下肢DVT患者可能发生 肺栓塞。
• 阜外医院连续900例尸检资料证实肺段以 上肺栓塞占心血管疾病的11.0%，肺栓塞 占肺血管病的第一位。
• 1984－1996年诊治肺拴塞仅52例 1997－
1999年22家医院就诊治了肺拴塞患者297
例。
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6
发病率
• 1998年北京协和医院一组52例报道肺栓 塞病死率为19.2%，其中未治疗者为 77.8%，治疗者为7.0%。
• 程显声等报告70例血栓栓塞性肺动脉高 压随访2年、3年、5年及10年的生存率分 别为95.8%、91.6%、71.3%和46.2%。
71%
16.3万人得到诊断
29%
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4
发病率
奥地利Maron报导：8年中，维 也纳大学急救中心，有1246例猝死 病例，60例（4.8%）由肺梗塞引起 （2000）。
美国Mayo clinic：尸检7227
例（1985-1996 ），有433例猝死
（6%）由于肺梗塞引起，其中36例
并无肺梗塞危险因素。
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临床表现
体征
• 巨大反复出现肺梗塞可出现右心衰竭、 颈V怒张、肝大、黄疸等
• 可有下肢静脉曲张、下肢静脉炎特征
• 有的可出现低热或高热、提示肺梗塞合 并感染或肺坏死
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器械及实验室检查
血液变化：
白细胞可升高
血沉增快血，GOT、GPT增高， 常在24小时后，4-6日后正常
典型
栓子来源
Ø脂肪栓 Ø羊水栓 Ø空气栓塞 Ø虫卵栓 Ø其他
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临床表现
小范围梗塞临床上无特征性 症状及体征，巨大梗塞可导致猝 死，休克。
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临床表现
临床类型分
• 猝死型 • 急性肺原性心脏病型 • 不能解释的呼吸困难型 • 肺梗死型 • 慢性栓塞性肺动脉高压型
但随年龄增加而增加、老年人高达
25%，有心脏病者可达30% - 45%
。未经治疗者死亡率约30% ，治疗
后可降至2-8 % 。
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3
发病率
美国1975年报道每年约有63万例，为第三 位常见心血管疾病。
其中： 6.7万人于一小时内死亡 11%
56.3万可存活一小时以上 89%
存活者中： 40万人临床未诊断
肺动脉栓塞诊 疗指南
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1
概述
肺动脉栓塞又称肺栓塞（ Pulmonary embolism,PE）,是 内源性或外源性栓子堵塞肺动 脉引起肺循环障碍的临床和病 理生理综合征。
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2
发病率
急性肺梗塞由于病情轻重不
一， 临床易误诊、漏诊。国外报
导人群发生率0.5‰,尸检检出率在
10%-15%，国内仅为3-10%左右。
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11
病理生理
• 肺栓塞部位有通气无血流灌注， 不能进行有效气体交换，而其他 部位高灌注，导致肺通气/灌注 比例严重失调。
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12
病理生理
• 肺栓塞较大时，可引起反射性 支气管痉挛。5-TH、组织胺等 亦可引起支气管痉挛，导致肺
通气不良，还可使血管通透性
改变，引起肺水肿、出血，肺 顺应性下降，肺通气-弥散功能 进一步下降。