最新版急性肺栓塞诊治指南

肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来 源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障
碍的临床和病理生理综合征。
基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉 管腔内形成凝血块（血栓）。
70％ 26％ 26％ 7％ 11％
三联征的发生率不足20%
肺栓塞诊断方法
• • • • • D-二聚体 ECG 肺动脉造影（CTA） 心脏超声 胸部MRI
D-二聚体
• 敏感性95％，特异性40％ • 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、 手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测 值不高 • 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正 常也不能排除诊断 • D-二聚体（D-Dimer）：＞500ug/ml对PE有预 测价值
绝对禁忌证 任何时间出血性或不明原 因的脑卒中 6个月内缺血性脑卒中 中枢神经系统损伤或肿瘤 3周内大创伤、外科手术、 头部损伤 近一月内胃肠道出血 已知的活动性出血 相对禁忌证 6个月内短暂性脑缺血发 作 口服抗凝药 妊娠或分娩1周内 不能压迫的血管穿刺 创伤性心肺复苏 难治性高血压(收缩压 >180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 循环支持 –右心功能不全，心排血量降低 • 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用 和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺； • 血压下降者，可使用其他血管加压药物，如 间羟胺或肾上腺素 ； • 扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量， 不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。
病例分析
• 患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼 吸困难1小时”由120于2015-12-30 11:20急诊入院。既往 有高血压，房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清， 精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗 淋漓。查体：血压217/139mmHg，指脉氧88%，心率153次/ 分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立 即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴， 速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无明显缓解。 11:35复测血压85/52 mmHg（左侧），79/55 mmHg（右侧 ），予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88% ，予面罩吸氧后指脉氧96-100%，并查血常规、急诊生化、 心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体 5.54mg/l，NT-proBNP442.9pg/ml，心电图示：快速房颤， HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00 许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。
基本概念
诱发因素 诊断策略
2014ESC指南
European Heart J , 2014
溶栓指征 抗凝治疗
腔静脉滤器植入指征
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):内源性或外源性栓子阻 塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征， 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞
发生后引起肺组织出血或坏死。
诱发因素
• • • • • • • • • • 创伤 长期卧床 静脉曲张 盆腔和脊柱的手术 肥胖 糖尿病 口服避孕药 妊娠 肿瘤 其他引起凝血机制亢进的因素
肺栓塞的临床表现
症状 呼吸困难 胸痛 胸骨后疼痛 咳嗽 咯血 晕厥 80％ 52％ 12% 20％ 11％ 19％ 体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
溶栓药物及溶栓方案
链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分 钟，继以10万IU/h维持12-24小时 尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继 以4400IU/Kg/h维持12-24小时
DVT溶栓治疗 溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量 为4000 U/kg，30 min内静脉推注;维持剂量为 60～120万U/d，持续48～72 h，必要时持续5 ～7 d。
PE治疗：溶栓
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无 绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。 对非高危(中高危、中低危、低危）患者不推荐常规溶 栓治疗。
溶栓治疗时间窗
溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发 后 2 周以内，症状出现 48小时内溶栓获益最 大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。时间就 是生命！
仅用于有溶栓绝对 禁忌症或溶栓失败 的高危PE患者
PE治疗：一般处理
• 心电监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及 血气的变化 • 绝对卧床，保持大便通畅，避免用力
• 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 • 胸痛者予以止痛
PE治疗：呼吸循环支持治疗
• 呼吸支持 –经鼻导管或面罩吸氧 –严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气 管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重 右心衰 –避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部 大出血
溶栓药物及溶栓方案
rt-PA (重组组织型纤溶酶原激活剂、阿太普酶、爱通立)： 100mg静 点2小时 或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂 量50mg）
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何 优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺 部位出血风险！
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
ECG
• PE时可有心电图异常改变，这种异常大 多为一过性，可在几个小时内消失。 • 正常心电图不能作为排除PE指征 • 动态观察心电图有助于诊断
典型的ECG表现
• SⅠQⅢTⅢ • 完全右束支阻滞 • 肺型p波或电轴右偏
Βιβλιοθήκη Baidu
• 这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心 负荷增加、右心扩张引起。 • 应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进 行鉴别。
肺栓塞心电图变化
肺栓塞心电图变化
CT肺动脉造影：CTPA
超声心动图
• 超声心动图：右心室壁局部运动幅度降 低，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣
返流速度增快以及室间隔左移运动异常
，肺动脉干增宽等。
PE治疗
• • • • • • • 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器