肺栓塞指南ppt课件

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表 现
• 不明原因的呼吸困难 • 胸痛 • 晕厥 • 烦躁不安 • 咯血 • 咳嗽 • 心悸
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2000年ESC急性肺栓塞临床分型
大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压 为主要表现，即体循环动脉收缩压<90mmHg或较基础 值下降幅度>40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生 的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。
任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE， 但应高度怀疑急性肺栓塞 对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临 床可能性评分，以利于进一步的检查。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上 （如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并 非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
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概 念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引 起肺组织出血或坏死。
易患因素
患者相关 环境相关 易患因素
患者相关 环境相关
强易患因素（OR＞10）
中等易患因素（OR 2－9）
骨折（髋部或腿）
✓
膝关节镜手术
✓
髋或膝关节置换
✓
中心静脉置管
✓
普外科大手术
✓
化疗
✓
大创伤
✓
慢性心衰或呼衰
✓
脊髓损伤
✓
激素替代治疗
✓
弱易患因素（OR＜2）
恶性肿瘤
✓
卧床＞3天
✓
口服避孕药治疗
✓
久坐不动
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2 0 1 4
• 图 APE危险分层及诊疗策略
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
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52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
体征 呼吸加快 心动过速 DVT体征 发热 面色苍白
确诊 排除 70％ 68% 26％ 23% 26％ 10% 7％ 17% 11％ 9%
急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或 发病后30天）死亡危险程度密切相关。
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2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标
临床特征
休克
低血压a
右心室功能不全
超声心动图示右心扩大
运动减弱或压力负荷过重表现
螺旋CT示右心扩大
BNP或NT-proBNP升高
右心导管术示右心室压力增大
心肌损伤标志物
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休 克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是 被治疗的(一旦死亡多是猝死）
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性 肺高压（CTEPH)
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个 月内复发(抗凝重要）
• B级为证据来自单项随机对照临床试验或非随机研
究；
• C级为证据来自小型研究和(或)专家共识
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统 为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、 脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于 静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和 病理生理综合征。
(>15%)
非高(3％中-危15％)
－ －
+ +
+ －
危
－
－
+
住院治疗
低危
(<1%) －
－
－
早期出院或院外治疗
a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤
情况。
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2
0
1 4 • 简化PESI（sPESI）
• 只纳入年龄、肿瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脉 搏≥110次/分、收缩压＜100mmHg和动脉血氧饱 和度＜90％这6个项目，每项计1分。sPESI0分和 ≥1分提示30天死亡率分别为1.0％和10.9％，据此 将患者进一步分为低危和中危。
心脏肌钙蛋白T或I阳性
a：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分 钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。
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2008年急性肺栓塞危险分层
早期死亡风险
危险分层指标
推荐治疗
临床表现 右心室功能不全 心肌损伤
（休克或低血压）
高危
+
a
术
a
溶栓或栓子切除
（如长途车或空中旅行）
✓
中风发作
✓
年龄增长
✓
怀孕/产后
✓
腹腔镜手术
既往下肢静脉血栓 ✓
（如胆囊切除术）
✓
血栓形成倾向
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
Circulation 2003,107(23Suppl. 1):19
静脉曲张
✓
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肺栓塞的自然病程
• PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死 于PE症状出现后1小时内。（潜伏期）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
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静脉血栓栓塞易患因素
ESC急性肺栓塞诊治指南
European Heart J 2008；29：2276-2315
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2008ESC指南
European Heart J , 2008, 29: 2276-2315
基本概念 易患因素 危险分层 诊断策略 溶栓治疗 抗凝治疗
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类 别
• I类:已证实和(或)一致认为某诊疗措施有益、有用 和有效。
• II类:关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不 一致或存在不同观点。其中 IIa类:倾向于有用和(或)有效; IIb类:尚不能充分说明有用和有效。
• III类:已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效， 在有些病例中可能有害，不推荐使用。
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平 的 分 级
• A级为证据来自多项随机对照临床试验或荟萃分析；
非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面 积肺栓塞标准的肺栓塞。
次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞 患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表 现。
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2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。 原因：
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小， 分布和血栓量的多少不呈平行关系。