第十六章 呕吐与腹痛
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▪ 辅助检查
❖ 大便细菌培养
▪ 在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程 延长和传统治疗无效的患者
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
腹泻患者的鉴别诊断
❖ 最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道 症状最突出，而腹泻可轻可重
❖ 急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网 膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
▪ 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏
❖ 病因治疗 ❖ 对症治疗 ❖ 图16-2 呕吐的急诊处理流程图
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
第二节 腹 泻
❖ 腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。 ❖ 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关 ❖ 大多数腹泻是自限性的 ❖ 腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一 ❖ 病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 ❖ 腹泻的特点又可分为：
第十六章 呕吐与腹泻
《急诊医学》
第一节 呕 吐
呕吐
vomiting
是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症 状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于 腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底 和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压 力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道
并排出体外
图16-1 呕吐的病理生理
第来自百度文库六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐的病因
呕吐原因 胃肠道
神经系统 内分泌系统
妊娠 药物中毒
治疗用药
药物成瘾 泌尿生殖系统
其他
危重症
自发性食管破裂综合征 （Boerhaave's syndrome）
肠缺血
急症
胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻 内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎
非急症
胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡 胃肠炎、胆绞痛、肝炎
颅内出血 脑膜炎 糖尿病酮症酸中毒
心肌梗死 脓毒症
偏头痛、颅内压增加 神经系统肿瘤 肾上腺功能不全 妊娠剧吐
对乙酰氨基酚、地高辛 阿司匹林、茶碱
性腺扭转 一氧化碳中毒 电解质紊乱
甲状腺 妊娠呕吐
阿司匹林 红霉素、布洛芬
化疗药 酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药 尿路感染、肾结石
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
病例分析
❖ 年轻女性33岁，药流后清宫后出现反复的恶心， 呕吐，伴有腹痛，去查体发现腹痛局限在右侧 腹，有压痛，反跳痛！妇科的值班医生还告诉 我患者因腹痛做了B超发现有少量的腹腔积液， 后穹窿穿刺发现有不凝血！我和值班医生说可 能……，
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
病例讨论
中枢神经系统病变
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐患者的鉴别诊断
❖ 妊娠恶心呕吐（NVP） ❖ 胃肠炎 ❖ 消化性溃疡 ❖ 胆道疾病 ❖ 心肌梗死 ❖ 糖尿病酮症酸中毒 ❖ 胰腺炎 ❖ 肠梗阻
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐的治疗
❖ 快速评估和处理
▪ 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况 和呕吐造成的后遗症
❖ 患者2小时前突发腹部疼痛，为绞痛性质，阵发 性加重，有恶心、腹泻，腹泻为糊状。因患者 有腹泻而收入急诊科，患者神清，呈急性痛苦 面容，出汗，面部及胸腹部皮肤红，血压 95/65mm Hg, 心率快约120次/分，律齐， 呼吸略促，肺部听诊（－），腹肌略紧张，全 腹压痛，上腹及右下腹明显，反跳痛可疑阳性， 急查BCA示WBC16×109，腹平片有肠腔积 液积气症。急查血尿淀粉酶正常、 ECG、心肌 酶（基本正常），询问家属说腹痛2小时前吃了 大量生冷的苹果、波萝。
❖ 急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌 痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是 阑尾炎的表现 图16-3 腹泻患者诊疗流程图
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
病例分析
❖ 1 患者，男，３５岁 腹泻、呕吐２小时。 2 于发病当天上午在其外公家干农活，中午和外公、外婆共进午 餐，饭后步行回家，在路上（入院前约２小时）突发腹泻，为水 样便，每次量约２００－－３００ＭＬ，共２０余次，伴呕吐胃 内容物１０余次，每次量约５０－－１００不等，略觉脐周阵发 性闷痛，因乏力不能行走，躺在路旁，被人发现而送入我院。患 者起病来，精神差，小便未解。 3 既往体健，无药物过敏史 4 Ｔ３6 Ｐ５０次／分 Ｒ２０次／分 ＢＰ１１５／６０次／ 分 发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，抬入病房，检查 合作。全身皮肤无黄染，皮肤稍潮，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳 孔等大等园。双肺未闻及湿啰音，心率Ｐ５０次／分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，无压痛及反跳痛。肝 脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。肠鸣音１０余次／分。神经系 统检查无阳性体征。
疫有影响的治疗。 ❖ 个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触
史。 ❖ 特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接
触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。 ❖ 有无过敏反应
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
腹泻患者的检查
❖ 体格检查
▪ 一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确 有无血便
晕动病 迷路炎
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐临床特点
低血容量
Mallory-Weiss撕裂 （食管贲门线形撕裂）
代谢性碱中毒
临床 特点
Boerhaave综合征 （食管破裂）
低血钾
误吸
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐患者的体检要点
体格检查 一般体检 生命体征 头、眼 耳、鼻 腹部
神经系统
要点 皮肤弹性差，黏膜干燥 发热 心动过速/体位性改变 眼球震颤
▪ 渗透性 ▪ 分泌性 ▪ 炎性 ▪ 异常动力性腹泻
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
询问腹泻患者病史
❖ 大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如 呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状
❖ 腹泻开始与其他症状的关系 ❖ 大便中是否有血液和黏液 ❖ 腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免
视乳头水肿
腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 肠鸣音减弱
疝或手术瘢痕
腹膜刺激征
神志异常、小脑体征、颅神经征
临床意义 脱水表现 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 脱水 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 颅内压增加
肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 肠梗阻
可能是肠梗阻
阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔
❖ 大便细菌培养
▪ 在有发热、出现中毒表现、免疫抑制、高龄、病程 延长和传统治疗无效的患者
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
腹泻患者的鉴别诊断
❖ 最常见的原因还是急性胃肠炎，其中上消化道 症状最突出，而腹泻可轻可重
❖ 急性阑尾炎、异位妊娠、一氧化碳中毒和蛛网 膜下腔出血也容易被误诊为急性胃肠炎
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
▪ 初始治疗包括建立静脉通路，对容量不足者进行液体复苏
❖ 病因治疗 ❖ 对症治疗 ❖ 图16-2 呕吐的急诊处理流程图
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
第二节 腹 泻
❖ 腹泻是相对患者的正常状况而言，大便的量和次数增加，或粪便呈水样。 ❖ 腹泻是常见的急症状之一，85%病例与感染有关 ❖ 大多数腹泻是自限性的 ❖ 腹泻也可以是腹部疾病、内分泌疾病、中毒以及其他系统疾病的表现之一 ❖ 病程小于4周的称为急性腹泻，超过4周的为慢性腹泻 ❖ 腹泻的特点又可分为：
第十六章 呕吐与腹泻
《急诊医学》
第一节 呕 吐
呕吐
vomiting
是由于内脏和躯体一系列不随意运动所致，先兆症 状有恶心、干呕和流涎。呕吐时，主要排出动力来自于 腹肌和膈肌，而胃处于相对被动状态，具体表现为胃底 和胃食管括约肌松弛，腹肌和膈肌强力收缩使腹腔内压 力急剧上升，幽门括约肌收缩，导致胃内容物进入食道
并排出体外
图16-1 呕吐的病理生理
第来自百度文库六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐的病因
呕吐原因 胃肠道
神经系统 内分泌系统
妊娠 药物中毒
治疗用药
药物成瘾 泌尿生殖系统
其他
危重症
自发性食管破裂综合征 （Boerhaave's syndrome）
肠缺血
急症
胃出口梗阻、胰腺炎 胆囊炎、肠梗阻 内脏穿孔、阑尾炎 腹膜炎
非急症
胃炎、胃轻瘫、消化性溃疡 胃肠炎、胆绞痛、肝炎
颅内出血 脑膜炎 糖尿病酮症酸中毒
心肌梗死 脓毒症
偏头痛、颅内压增加 神经系统肿瘤 肾上腺功能不全 妊娠剧吐
对乙酰氨基酚、地高辛 阿司匹林、茶碱
性腺扭转 一氧化碳中毒 电解质紊乱
甲状腺 妊娠呕吐
阿司匹林 红霉素、布洛芬
化疗药 酒精、麻醉剂 麻醉剂撤药 尿路感染、肾结石
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
病例分析
❖ 年轻女性33岁，药流后清宫后出现反复的恶心， 呕吐，伴有腹痛，去查体发现腹痛局限在右侧 腹，有压痛，反跳痛！妇科的值班医生还告诉 我患者因腹痛做了B超发现有少量的腹腔积液， 后穹窿穿刺发现有不凝血！我和值班医生说可 能……，
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
病例讨论
中枢神经系统病变
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐患者的鉴别诊断
❖ 妊娠恶心呕吐（NVP） ❖ 胃肠炎 ❖ 消化性溃疡 ❖ 胆道疾病 ❖ 心肌梗死 ❖ 糖尿病酮症酸中毒 ❖ 胰腺炎 ❖ 肠梗阻
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐的治疗
❖ 快速评估和处理
▪ 首先评估患者的血流动力学状态是否稳定，及时识别危急状况 和呕吐造成的后遗症
❖ 患者2小时前突发腹部疼痛，为绞痛性质，阵发 性加重，有恶心、腹泻，腹泻为糊状。因患者 有腹泻而收入急诊科，患者神清，呈急性痛苦 面容，出汗，面部及胸腹部皮肤红，血压 95/65mm Hg, 心率快约120次/分，律齐， 呼吸略促，肺部听诊（－），腹肌略紧张，全 腹压痛，上腹及右下腹明显，反跳痛可疑阳性， 急查BCA示WBC16×109，腹平片有肠腔积 液积气症。急查血尿淀粉酶正常、 ECG、心肌 酶（基本正常），询问家属说腹痛2小时前吃了 大量生冷的苹果、波萝。
❖ 急性胃肠炎患者在大量水样腹泻后多伴有腹肌 痉挛，但在恶心和解稀便后出现腹痛也可以是 阑尾炎的表现 图16-3 腹泻患者诊疗流程图
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
病例分析
❖ 1 患者，男，３５岁 腹泻、呕吐２小时。 2 于发病当天上午在其外公家干农活，中午和外公、外婆共进午 餐，饭后步行回家，在路上（入院前约２小时）突发腹泻，为水 样便，每次量约２００－－３００ＭＬ，共２０余次，伴呕吐胃 内容物１０余次，每次量约５０－－１００不等，略觉脐周阵发 性闷痛，因乏力不能行走，躺在路旁，被人发现而送入我院。患 者起病来，精神差，小便未解。 3 既往体健，无药物过敏史 4 Ｔ３6 Ｐ５０次／分 Ｒ２０次／分 ＢＰ１１５／６０次／ 分 发育正常，营养中等，神志清楚，精神较差，抬入病房，检查 合作。全身皮肤无黄染，皮肤稍潮，浅表淋巴结无肿大。双侧瞳 孔等大等园。双肺未闻及湿啰音，心率Ｐ５０次／分，律齐，各 瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，腹肌软，无压痛及反跳痛。肝 脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。肠鸣音１０余次／分。神经系 统检查无阳性体征。
疫有影响的治疗。 ❖ 个人和家族史中腹泻性疾病的情况；住院和公众接触史；性接触
史。 ❖ 特别应注意饮食情况；近期旅游史和户外活动情况；有无毒物接
触史，包括重金属、一氧化碳、水杨酸盐和地高辛。 ❖ 有无过敏反应
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
腹泻患者的检查
❖ 体格检查
▪ 一般情况，中毒表现，排除腹部外科情况，并明确 有无血便
晕动病 迷路炎
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐临床特点
低血容量
Mallory-Weiss撕裂 （食管贲门线形撕裂）
代谢性碱中毒
临床 特点
Boerhaave综合征 （食管破裂）
低血钾
误吸
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
呕吐患者的体检要点
体格检查 一般体检 生命体征 头、眼 耳、鼻 腹部
神经系统
要点 皮肤弹性差，黏膜干燥 发热 心动过速/体位性改变 眼球震颤
▪ 渗透性 ▪ 分泌性 ▪ 炎性 ▪ 异常动力性腹泻
第十六章 呕吐与腹泻——李树生
询问腹泻患者病史
❖ 大便的量、次数和特征；腹泻开始和持续的时间；伴随症状，如 呕吐、发热、腹痛、里急后重以及神经系统症状
❖ 腹泻开始与其他症状的关系 ❖ 大便中是否有血液和黏液 ❖ 腹泻治疗的效果如何，有无既往用药史和手术史，特别注意对免
视乳头水肿
腹胀、蠕动波、高亢肠鸣音 肠鸣音减弱
疝或手术瘢痕
腹膜刺激征
神志异常、小脑体征、颅神经征
临床意义 脱水表现 胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎、肝炎、肠穿孔 脱水 迷路炎、椎基底动脉供血不足、 小脑梗死或出血、小脑脑桥角肿瘤 颅内压增加
肠梗阻、胃轻瘫、胃出口梗阻 肠梗阻
可能是肠梗阻
阑尾炎、胆囊炎、内脏穿孔