子宫内膜癌(蒋鹏程定稿)

子宫内膜癌的诊断
• 其他辅助检查 宫颈管搔刮及子宫内膜活检：对绝经后阴道流血，宫 颈管搔刮可协助鉴别有无宫颈癌。如B型超声检查确定 宫腔内有明显病变，做宫腔内膜活检也可明确诊断。 MRI、CT检查及血清CA125测定：MRI、CT检查可协助判 定病变范围。有子宫外癌肿扩散者，血清CA125明显升 高。 细胞学检查：宫颈刮片、阴道后穹隆涂片、宫颈管吸 片阳性率不高；宫腔冲洗、宫腔刷、宫腔吸引涂片操 作较复杂。
子宫内膜癌病理：肉眼检查
局灶型：癌灶局限于宫腔小 部分，多见宫底部，肿瘤局 部的斑块、息肉、结节呈小 菜花状，局灶型易侵犯肌层 ，有时病灶很小，但肌层已 受累了。
子宫内膜癌病理：镜检及病理类型
子宫内膜样腺癌：80％ －90％，内膜腺体高度异 常增生，上皮复层，并形 成筛孔状结构，癌细胞异 型明显，核大、不规则、 深染、核分裂活跃，分化 差的腺癌腺体少，腺结构 消失，成实性癌块。按腺 癌分化程度分为Ⅰ、Ⅱ、 Ⅲ级。 子宫内膜腺癌G3
子宫乳头状浆液性腺癌
子宫内膜癌病理：镜检及病理类型
透明细胞癌：多呈实性 片状、腺管样或乳头状 排列，癌细胞细胞质丰 富、透亮，核呈异型性 ，或由靴钉状细胞组成 。恶性程度高，易早期 转移。
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子宫内膜透明细胞癌
子宫内膜癌的转移途径
• 直接蔓延：癌灶可沿子宫内膜蔓延生长，向上经宫角至输 卵管，向下至宫颈管，并可经宫颈蔓延至阴道。也可经肌 层浸润至子宫浆膜面而蔓延至输卵管、卵巢，并可广泛种 植在腹膜、子宫直肠陷凹及大网膜。 • 淋巴转移：主要转移途径。癌肿浸润深肌层，扩散到宫颈 管，或癌组织分化不良时，易发生淋巴转移。其转移途径 与生长部位有关。宫底部的癌灶可沿阔韧带上部的淋巴管 网，经骨盆漏斗韧带至卵巢，约占12%，再向上至腹主动脉 旁淋巴结。癌在子宫角时可沿圆韧带的淋巴管至腹股沟淋 巴结。子宫下段及扩散到宫颈管的癌灶，与宫颈癌的淋巴 转移途径相同，可至宫旁、髂内外、髂总淋巴结。子宫后 壁的癌可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。子宫内膜癌也可 向子宫前方扩散到膀胱，通过逆行引流到阴道前壁。约有 10%的病例可扩散到阴道。 • 血行转移：晚期经血行转移至全身器官，常见部位为肺、 肝、骨等。
早期分泌期 (early secretory endometrium)
Here is early secretory endometrium. The appearance with prominent subnuclear vacuoles in cells forming the glands is consistent with post-ovulatory day 2. The histologic changes following ovulation are quite constant over the 14 days to menstruation and can be utilized to date the endometrium.
子宫内膜癌的临床表现
体征 （SIGN）
早期检查无明显异常。 子宫增大、稍软。 晚期癌组织自宫口脱出，质脆，易出血。 若合并宫腔积脓，子宫明显增大，极软。 浸润周围组织时子宫固定或在宫旁扪及不规则结 节状块物。
子宫内膜癌的诊断
1、病史：高危因素（雌激素对子宫内膜的长期持续刺激、
子宫内膜增生过长病史、内膜癌三联征,不孕,不育,绝经 延迟）和家族肿瘤史。 2、临床表现：围绝经期妇女月经紊乱或绝经后不规则阴 道流血 3、分段诊刮：确诊内膜癌最常用最可靠的方法。能鉴别 子宫内膜癌和宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及 宫颈管。
不典型增生（atypical hyperplasia）
重度不典型增生：
• 腺体轮廓明显不规则，呈 不规则分支状，有腺腔内 出芽和乳头状结构， • 腺上皮细胞异型性明显。 • 腺体搭桥、共壁，但无间 质浸润。
子宫内膜癌病理：肉眼检查 • 弥散型：子宫内膜大部或
全部为癌组织侵犯，并突向 宫腔，常伴有出血坏死，较 少有肌层浸润，晚期癌灶可 侵及深肌层或宫颈，阻塞宫 颈管可引起宫腔积脓
子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的关系
国际妇科病理协会分型(ISGP,1998)
• 单纯型增生（simple hyperplasia）良性病变,原腺囊性 增生 • 复杂型增生（complex hyperplasia）良性病变，原腺瘤 性增生 • 不典型增生（atypical hyperplasia）癌前病变
1、阴道流血:主要表现绝经后阴道流血，或为持 续性或间歇性流血；未绝经者诉经量增多、经期 延长或月经紊乱。 2、阴道排液:多为浆液性分泌物或血性液体，合 并感染则有脓血性排液，并有恶臭。 3、疼痛:晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下 腹及腰骶部疼痛，并向下肢及足部放射。癌灶堵 塞宫颈管导致宫腔积脓时，出现下腹胀痛及痉挛 样疼痛。 4、全身症状:晚期患者有贫血、消瘦、恶病质、 发热等。
单纯型增生（simple hyperplasia）
• 子宫内膜腺体和间质增 生, • 腺体不规则，可扩张呈 囊性并有群集间质致密 • 无细胞异型性
• 癌变几率约1％
复杂型增生（complex hyperplasia）
• 腺体高度增生，成芽 状或乳头状，腺体不 规则，呈现结构复杂 和背靠背的群集，细 胞呈复层或假复层 • 无细胞异型性 • 癌变几率约3％
目前认为可能有两种发病类型： 雌激素依赖型（Ⅰ型） 非雌激素依赖型（Ⅱ型）
子宫内膜癌病因学分型
Ⅰ型
无拮抗雌激素 月经状态 前期病变
有 前/围绝经 不典型增生
Ⅱ型
无 绝经后 上皮内癌
肿瘤级别
肌层浸润 组织学分型 生物学行为 基因改变
低
常较表浅
子宫内膜样/黏液性
高
常深层 浆液性/透明细胞 侵袭性强 P53突变
子宫内膜不典型增生（atypical hyperplasia）
腺体增生，层次增多，细胞极性紊乱消
失，体积增大，核浆比例增加，核深染，
见核分裂像，腺上皮细胞异型性；无间质
浸润。
根据腺上皮增生程度分为轻、中、重。
子宫内膜不典型增生
This is endometrial cystic hyperplasia in which the amount of endometrium is abnormally increased and not cycling as it should. The glands are enlarged and irregular with columnar cells that have some atypia. Simple endometrial hyperplasias can cause bleeding, but are not thought to be premalignant. However, adenomatous hyperplasia is premalignant.
子宫内膜癌的发病率与死亡率存在明显的地域差异
子宫内膜癌发病相关因素
子宫内膜癌病因不十分清楚，相关因素： 1.雌激素对子宫内膜的长期持续刺激 2.与子宫内膜增生过长有关 3.体质因素：内膜癌三联征(肥胖-高血 压-糖尿病),不孕,不育,绝经延迟 4.遗传因素:20%有家族史
子宫内膜癌发病相关因素
1988)
子宫内膜癌的临床表现
内膜癌虽可发生于任何年龄。 但基本上是一种老年妇女的肿瘤。 也就是绝经后妇女多见，平均年龄在55岁上下。 内膜癌好发年龄比子宫颈癌推迟10年。
子宫内膜癌的临床表现
症状（SYMPTOM） 1、阴道流血 2、阴道排液 3、疼痛 4、全身症状
子宫内膜癌的临床表现
症状（SYMPTOM）
进展较慢 PTEN或K-ras突变
雌激素与子宫内膜癌的关系
子宫内膜增生过长与子宫内膜癌的关系
• 正常子宫内膜周期性增生、分化、剥脱，依赖 女性激素作用。 • 无排卵、排卵不规则妇女因雌激素刺激，子宫 内膜持续增生 • 与长期受雌激素刺激、缺乏孕激素有关:单用 雌激素一年，20%子宫内膜增生； • 以腺体病变为主、伴有少量间质病变，少数内 膜增生可以发展成癌
子宫内膜癌 endometrial carcinoma
南京医科大学 附属常州第二人民医院妇科 蒋鹏程
子宫内膜癌概述
子宫内膜癌是女性生殖器官最常见的恶性肿瘤 之一，占女性生殖道恶性肿瘤20％-30％，又是妇 女常见的癌瘤，发病率在乳腺癌、肺癌、大肠癌之 后，发病高峰年龄58-61岁，死亡率为20％。近年 发病率在世界范围内呈上升趋势，原因主要有①经 济生活改善与发展，人的寿命延长，更多的妇女达 到了子宫内膜癌发病的危险年龄②更多的医疗保健 、医疗检查及妇女对异常情况（如绝经后出血）的 保健意识及警觉，使患者得到发现和确认③内外环 境因素，最突出的是外源性的雌激素应用，如激素 替代治疗（HRT）日趋流行，不适宜、缺乏医生监 督的应用增加了患病危险。
不典型增生（atypical hyperplasia）
轻度不典型增生： • 腺体轮廓稍不规则，
• 腺上皮细胞轻度异
型性,
• 无间质浸润。
不典型增生（atypical hyperplasia）
中度不典型增生： • 腺体轮廓不规则，呈 分支或乳头状， • 腺上皮细胞异型性较 明显。
• 有细胞异型性，无间 质浸润
子宫内膜癌转移途径
1 侵入子宫肌层 2 侵入子宫颈 3 宫旁组织扩散
4 转移至卵巢、输卵管
5 转移至阴道 6 肠曲受侵
7 髂内淋巴结转移
8 髂外淋巴结转移 9 闭孔淋巴结转移 10 髂总淋巴结转移 11 腹股沟深淋巴结转移 12 骶前淋巴结转移 13 主动脉旁淋巴结转移
子宫内膜癌手术-病理分期（FIGO
子宫内膜癌的诊断
4、宫腔镜检查：直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶
存在，癌灶大小及部位，直视下活检，减少对早期子 宫内膜癌的漏诊。
子宫内膜癌的诊断
5、B超 (Pelvic Ultrasound)：经阴道B型超声检查可 了解子宫大小、宫腔形态、宫腔内有无赘生物，子宫 内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理 提供参考。 早期：虽然子宫大小正常，但宫腔线紊乱中断。典 型：宫腔内见实质不均的回升区，形态不规则，宫腔 线消失,有时见肌层不 规则回声紊乱区，说明浸润肌 层。
子宫内膜腺癌G1
子宫内膜腺癌G2
子宫内膜癌病理：镜检及病理类型
腺癌伴鳞状上皮分 化：腺癌组织中含 鳞状上皮成分，伴 化生鳞状上皮成分 者称为腺棘癌，伴 鳞癌成分者称鳞腺 癌，介于两者间称 腺癌伴鳞状上皮不 典型增生。 子宫内膜腺鳞癌
子宫内膜腺棘癌
子宫内膜癌病理：镜检及病理类型
浆液性腺癌：又称子宫乳头 状浆液性腺癌（UPSC），癌 细胞异型明显，多为不规则 复层排列，呈乳头状或簇状 生长，1/3可伴砂粒体。恶 性程度高，易有深肌层浸润 和腹腔、淋巴结及远处转移 ，预后极差。
晚期分泌期（月经前期）
(secretory phase endometrium)
This is normal secretory phase endometrium. Note the larger tortuous glands with secretions. The secretory phase follows a set 14 day course leading to either implantation of a fertilized ovum or menstruation.
正常子宫内膜
增生期 (proliferative endometrium)
This is the microscopic appearance of normal proliferative endometrium in the menstrual cycle. The proliferative phase is the variable part of the cycle. In this phase, tubular glands with columnar cells and surrounding dense stroma are proliferating to build up the endometrium following shedding with previous menstruation.