肾移植手术及术中

肾移植主要适应证
各种原因所致的终末期肾功能衰竭 慢性肾小球肾炎 慢性肾盂肾炎 糖尿病肾病 多囊肾 间质性肾炎 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎，等
肾移植禁忌证
急、慢性感染未控制 活动性结核 活动性肝炎 未愈合的上消化道溃疡 恶性肿瘤无瘤存活两年以上方可手术 精神病 未纠正的心衰
*全身情况差、耐受不了大手术全身严重感染、肺结核、消化性溃疡和恶性肿瘤 病人，不能考虑肾移植。因在移植后应用免疫抑制剂和类固醇时，疾病将迅 速恶化。

静脉吻合完毕，肾静脉上 可夹一把blalock钳而去除 夹在髂静脉上的satinski钳， 以恢复来自下肢的静脉回 流。
动脉吻合 做肾动脉和髂 内动脉的端端吻合，同样 递0/5滑线吻合（一般用 两根）。吻合口用0/5滑 线作单纯连续缝合，或分 成两半圈连续缝合。在吻 合完毕前用肝素盐水冲洗， 排出气泡，防止肾内气栓 [图]。
肾移植手术及 术中配合
兰大二院手术室 陈晓东
肾移植的历史及发展

人类移植学科的发展是20世纪 医学最杰出的成就之一 肾脏移植是大器官移植中开展 最早、数量最多，也是最成功 的。 1938年，苏联（乌克兰）的 Voronoy做了第一例人肾移植。 受者为26岁女性，因服氯化汞 自杀造成肾衰，供者为66岁男 性，死亡6小时切取肾脏，在局 麻下将肾移植到股血管上，输 尿管皮肤造口，术后无尿，48 小时后病人死亡。
1. 器械护士洗手穿无菌手术衣,整理手术器械及用物后与巡回 护士共同清点台上用物，用锤子、凿子将冻好的冰块凿成 冰屑备用。 2. 消毒铺巾后，连接电刀头、吸引器管，准备开始手术。
岳式拉钩
肾移植器械包
手术配合
肾移植术大致可分成三个 步骤，即肾窝和受体血管 的准备，移植肾血液供应 的重建以及恢复尿路的连 续性。现将移植于右髂窝 内的常规步骤分述如下。 1: 术者采取右下腹弧形切 口，备1号、4号线结扎血 管，电刀止血。
1962年，日裔美国科学家
Terasaki教授建立了血清学组织 配型方法，用于供受者选择， 使肾移植效果明显改善。 60年代后期，人肾保存超过24 小时，出现脉冲式灌注法 （Belzer）和单纯冷藏保存法 （Collins）。 1972年，瑞士Sandoz药厂的 Borel发现环孢素A的免疫抑制 作用。 1972年，广州中山医学院做了我 国首例亲属肾移植，获长期存 活，最后死于肝病。
阻断髂内动脉
阻断髂外静脉
阻断髂外静脉
静脉吻合的部位较深，故需先 做。 递血管阻断钳钳夹静脉近侧， 成角的血管阻断钳夹住远侧； 递血管剪刀，术者在静脉上切 出一光滑的椭圆形瓣，用注射 器接冲洗针头抽吸肝素盐水供 大夫灌洗静脉腔。
将修整好的供体肾接到手术台 上，在肾袋内加冰屑。备0/5滑 线两根用于吻合肾静脉。吻合 完毕打结时，用注射器往术者 手上喷水，使其光滑，以便打 结。
术中用药管理：
1）切开皮肤时将甲基强地松龙 500mg加入50ml生理盐水中静脉滴 注，于5分钟内滴入体内。 ＜三 ５＞ 2）于吻合血管时，将甲基强地松龙５00mg/kg加入50ml生理盐水 中静脉滴注，于五分钟内滴入体内。 3）于血管吻合完成前，速尿200mg。静滴20%甘露醇125ml。必要 时按医嘱使用速尿。

4: 肾动脉、肾静脉吻合完 毕后，准备开放血管。备 半针0/5滑线，以备血管 吻合处出血加针缝扎。开 放血管前，用常温盐水复 温，（如肾脏血流灌注良 好立刻变硬，呈粉红色， 随后尿液流出）。
血管吻合完毕
通血前
5: 接通血流供应 先放开 夹静脉的钳子，以免肾内 张力过高，再放开夹在髂 内动脉上的钳子，但夹在 肾动脉上的血管夹暂不除 去，促使血管内残留的空 气彻底排除。最后放开肾 动脉夹，肾脏的色泽和张 力即迅速恢复。几秒钟后 输尿管开始蠕动，再过几 分钟就有尿液排出。
供肾修整术的配合 用物准备
用物： 1: 2: 3: 4: 冰屑 0号丝线 输血器1付 HCA离体肾保 存液1袋 5: 20号留置针1个 6: 修肾器械盘
修肾盘
供肾修整术的配合
巡回护士准备修肾桌、打开修肾盘，挂好HCA灌 注液，放冰块于修肾盘内。 修肾人员洗手、穿无菌手术衣，带无菌手套，从 冰盒内取出供肾[尸肾]，将供肾置于冰屑内。 检查肾是否灌注满意，喷洒2支庆大霉素于肾表面， 连接HCA灌注液，再次灌注移植肾。 分离肾动、静脉主干，找出分支并结扎。 游离输尿管，修整好的肾放于肾袋中，引出肾AV输尿管，袋内放冰屑待用。
切取后双肾
修整后供肾
手术前准备
1 巡回护士术前一小时将患者接入手术间，核对患者、查阅
病历，和患者交谈，介绍环境、体位，使患者情绪稳定， 并了解术前生化指标，血型、备皮、配血等情况。 2 手术室的温度维持在24—25º C，湿度保持在50%—60%， 术前要检查好电刀的性能，以防意外。术前按麻醉医生的 要求备好各种急救用药，术中特殊用药， 3 建立静脉通路（静脉留置针），留置导尿后连结精密 尿袋，动态观察尿量并记录 。


1954年美国波士顿的Murray完成 世界首例成功的肾移植。供受 者为一对同卵双胞胎。病人 获得长期存活。因高血压，病 人又接受了世界上首次双肾切 除术。 1990年，Murray与 Thomas（骨髓移植先 驱）共获 Nobel奖。 1912年，肿瘤生物学家Schone从 肿瘤移植中观察到排斥现象， 并首次使用移植免疫这一术语。 40年代初，英国Medawar通过动 物皮肤移植试验,发现排斥反应 本质是受者免疫系 统对移植物 的免疫应答，提出经典免疫耐 受模式，开辟了移植免疫这一 新领域。获1960年Nobel奖。国 际器官移植奖也称Medawar奖。
换肾术。
肾移植的目的


透析及移植是尿毒症期的主要治疗方法，每一位尿毒症患 者都曾经历过痛苦的磨难：每周2~3次的血液透析，把自 己与血透机捆绑在了一起；接受腹膜透析者每周4 ~ 6天持 续不断地往腹腔灌水、冲洗，繁杂的劳动、腹膜的感染时 刻困绕着患者，长期的低蛋白、限盐限水饮食、无休止地 打针穿刺，使得生活质量极度低下。 成功的肾移植将使得生命之火重新点燃，幸福的生活重新 回到病人的身边，病人可摆脱透析、离开医院，不需要严 格控制饮食，没有慢性肾功能不全的一系列症状，费用可 逐年减少。高质量的生活，能更自如的参加工作，象正常 人一样参加社会活动，展現人生的价值。
肾移植分类

按供肾来源分 1、自体肾移植； 2、异体肾移植； 异种肾移植 同种异体肾移植 ： 尸体肾移植、 亲属活体肾移植、
*自体肾移植是将肾脏切下后再植入同一体内，供者与受者为同一人。 例如肾动脉起始部狭窄时，可将该肾自体移到髂窝。同种肾移植是一 个种属的不同个体间的移植术。后者存在不同程度的免疫对抗，导致 移植肾的排斥反应。
手术步骤及术中配合
麻醉： 首选全麻醉
肾移植手术器械护士工作流程
物品准备
肾移植包、肾移植专用器械、肾袋、电刀头、吸引器管、冲洗针头、 0/5滑线4-5根（ PROLENE ） 、 0号PDS滑线、0/4 、 0/6可吸收缝 线各1根、岳氏拉钩、岳氏垫、花生米、尿管、集尿袋、敷贴、引流 管(潘氏)、双J管、消毒石蜡油，肝素生理盐水（1支+100ML盐水） 20ml注射器等。
肾脏的主要三大生理功能
（1）分泌尿液，排泄废物、毒素和药物。主要是清 除蛋白质分解后产生的废物，这是最主要的功能。 （2）调节体内水、电解质和酸碱平衡。
（3）内分泌功能：肾素－血管紧张素系统（RAS）、 前列腺素（PG）、活性维生素D3 、促红细胞生 成素（EPO）。
什么是肾移植
肾移植俗称换肾术，大多 数人即理解为切除原来有 病变的肾脏，再在原位接 一个异体的肾脏。其实， 这一说法很不确切，肾移 植只是在患者的左或右髂 窝移植一个异体的肾脏， 而原有的肾脏不动即加了 一个肾脏，因此可以说肾 移植是加肾术，而不是
肾移植术
肾脏是成对的腹膜后 器官，位于背部下方。 肾脏制造尿液尿液通 过输尿道流向膀胱。 输尿管是连接肾脏和 膀胱的长管状肌肉组 织。
供肾摘取与保存
尸体供肾 分侧摘取 整块摘取 原位灌注整块摘取 活体供肾 开放手术摘取 腹腔镜辅助摘取 保存方法主要是单纯冷却保存
灌注液:HCA 压力:16KPa(20mmHg) 温度:0—4度 灌注量:每侧肾不超过400mL 保存:不超过48小时
2: 放置岳氏拉钩、岳 氏垫 ，递无损伤镊， 分离钳，解剖剪游离 髂外静脉，髂内动脉， 髂外动脉，（必要时， 备花生米做游离血管 用） 。
分离髂内动脉
游离髂外静脉

3: 吻合血管的准备 在髂内动脉和髂外静 脉完全分离后，结扎髂内动脉的末端，用 血管夹夹住起始端，紧贴结扎处剪断。用 肝素化的盐水冲洗动脉管腔，剥脱断端处 的血管外膜。另外用satinski钳夹住静脉， 将其宽阔的外侧阻断。即可进行血管吻合 。
通血后（髂外）
通血后（髂内）
6 :吻合输尿管膀胱，在膀 胱底外侧选择一点，做一 小切口切开膀胱黏膜，将 供体肾的输尿管测量合适 长度，把双J管对半剪断， 去一半双J管插入输尿管， 递0/6可吸收缝线将输尿 管断端与切开膀胱黏膜口 吻合。 7 :放置引流管(潘氏) 。
肾放入髂窝，观察吻合 处有无出血，彻底止 血后准备关腹,用0号 PDS线关腹, 0/4可吸 收缝线1根做皮内缝合。 8 : 关腹前与手术医生、 巡回护士共同清点台 上用物，准确无误后 关腹。
谢谢