分级诊疗-全科医生面临新的挑战

分级诊疗，全科医生面临新的挑战

——赴港培训交流汇报香港家庭医学学院第四期全科医学骨干培训班学员

上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心朱慧蓉

一、在港学习情况介绍及收获二、上海的社区综合卫生改革

四、分级诊疗下糖尿病管理新探索

目录三、全科医生在分级诊疗中面临的挑战

在港学习情况介绍

（一）香港的家庭医学教育

1、香港医疗服务的模式

2、家庭医学培训

（二）家庭医生的诊疗技巧

1、家庭医学的诊疗模式

2、医患沟通技能

（三）慢性病的管理和预防医学

1、慢性病管理中的跨团队协作

2、四级预防在基层医疗服务中的应用

在港学习情况介绍

一周学习的收获

RICE的应用，将以病人为中心的核心观念渗透到家庭医生的诊疗过程中

医患沟通过程中的人文关怀

跨专业的团队协作带来糖尿病的

有效管理

上海的社区综合卫生改革

家庭医生成为健康管理的责任主体

通过与家庭医生建立契约关系，明确家

庭医生目标责任，给予配套的资源投入，

提升能力，赋予权力，激发活力

建立基层首诊和分级医疗制度

社区卫生服务成为满足居民基本医疗需

求的主要途径，使居民常见病、多发病

和诊断明确慢性病的基本诊疗需求在社

区得到有效解决

分级诊疗模式下全科医生面临的挑战

如何将病人

留在社区

家庭医生的六个核心能力0201

030506

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Primary care managenment 基层治疗

Holistic modelling 全人照顾的模式Community orientation

明白社区的重要性Person-centred care 以病人为中心的护理Specific problem solving skills 具体的解难能力

Comprehensive approach

全面性的照顾

核心能力

糖尿病管理中的团队协作

跨专业团队全科团队

医生

糖尿病护士营养师

物理治疗师足部治疗师全科医生公卫医生全科护士

团队成员的构成和分工不同直接影响到了糖尿病管理工作的成效

分级诊疗模式下的糖尿病管理社区门诊联合门诊三级医院糖尿病

管理延伸处方

双向转诊

1+1+1签约

转诊至上级医院专家门诊或住院治疗

血糖控制不佳预约至专科医生处就诊全科医生对于签约糖尿病患者进行管理

糖尿病管理还需要解决的问题改进团队人员结构

完善信息化工具充分发挥全科护士的功能

制定风险评估及管理计划123

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