全科医生临床诊疗思维
全科医疗的临床诊疗思维
检验3（-）
行病类比
绎 检验4（+）
归
学 、
检验5（-）
纳
症
状
评价：确认，或否定，或修改
假设演绎方法(hypotheticodeductive reasoning) 在临床上的应用图示
四、临床推理、诊治思维方法
（二）三种基本的诊断思维方法：
从症状入手的诊断思维方法：
刻画诊断法，为印象诊断，如对疼痛十步分析法（诱因、起病、 部位、性质、程度、缓解方式、持续时间、病程、放散部位、 伴随症状）； 归缩诊断法 菱形诊断法
度呼吸困难、病人休克，是否需要正确处理后紧急转诊。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路
全科医疗基本的诊断大纲
不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症， 必须及时识别出少见而危险的，但又可治疗的疾病， 我们必须对此保持警惕；
在疾病发展过程中，还要警惕新的问题--合并症的发 生。
三、全科医疗中的诊断与治疗思路 全科医疗基本的诊断大纲
当地人群的疾病流行病学资料和数据（发病状况：散发与暴发， 有无聚集性；患病率、发病率、生存率、病死率等）对于医生 进行临床推理、分析、评价、判断中具有十分重要的意义。
如在诊断工作中，概率统计方法常用于提出假设，验证假设。 （概率是指一个特定事件（疾病）将要发生的机率）
五、流行病学判断方法
概率推断举例
常见问题
吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家
庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…） 文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、
记忆力减退问题
避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、 计划免疫
二、以问题为导向的诊疗思维模式
常见问题
难对付的病人问题
全科医疗中的临床诊疗思维模式学习教案
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，能 以最小代价，取得最好的效果，预后也最理想。
因此，全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化
的健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是： ①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一 般问题中识别出来并及时转诊的技能； ②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是 心理、社会源性的能力。
于病人就诊时的病历记录方法，围绕具体的健康问 题和为解决已发现问题所制定的协调性卫生服务计
划而进行书写。
第27页/共69页
第二十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
二、社区常见健康问题的临床特点
（一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage）
白内障、结膜下出血。
第二十二页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触
性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇 疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关 节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如， 颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征 （如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机 指）、足底筋膜炎。
第17页/共69页
第十八页，编辑于星期一：十五点 十分。
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
（二）常见疾病
每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于
全科医疗中的临床诊疗思维模式 ppt课件
但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人 联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以 主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。
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5
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗临床思维的基本特征：
1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法；
2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系；
（二）常服务的人口特征和社区环境。
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全科医疗中常见症状大致为：
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊；
26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医疗中临床常见的问题有：
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
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7
第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾；
多学科性的全面照顾 。
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第一节 以问题为导向的诊疗思维模式
全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强；
缺少高技术辅助手段。
全科医生必须比专科医生有更强的：
病史采集的能力；
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2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
第九章 全科医生的临床诊疗思维
医疗服务因素
人群健康的影响因素
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2.以问题为导向的诊疗思维模式
1 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病 2 健康维护问题多于疾病诊治 3 研究整体重于研究细胞
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全科医生需关注的健康问题范围
疾病问题
病人
病人健康问题：生理、心理、社会
健康相关问题
健康人、亚健康 亚临床人群
生命周期变化及健康问题 健康危险因素：不良行为和环境 高危人群及健康问题 主要健康问题及影响因素
有长期酒精、烟草或精神药物滥用史，突然停用
重症感染
体温>39.5℃，脑膜炎、休克
严重心衰
端坐呼吸、心脏扩大、心脏杂音
控制不良的糖尿病 烦渴、多尿、体重下降
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症状类型及其相关症状 如咳嗽、失眠、胸痛、乏力等
功能性问题
判断病情性质
器质性问题
急性
发病缓急
慢性
家庭或生活事件
精神症状
危重急症 紧急处理或转诊
良性前列腺增生症 5.神经系统：头痛（偏头痛 紧张性头痛） 头晕或眩晕 压迫综合症（腕管
综合征）
20
6.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织损伤 关节炎 脊柱退行性疾病 肩部综合征 腱鞘炎
7.内分泌系统：糖尿病 甲状腺疾病 骨质疏松症 8.精神心理问题：抑郁 焦虑 依赖（包括烟草依赖 酒精依赖 药物依赖
互联网依赖）精神病等 9.恶性肿瘤：胃癌 结肠癌 乳腺癌 10.皮肤：皮肤感染（细菌性、病毒性、真菌性）湿疹 过敏性（荨麻疹
临床症状的诊断鉴别分类表
排除最可能或严重的 或易漏诊误诊的疾病
26
思考题：
1、全科医疗和专科医疗有什么区别？ 2、请思考临床中常用的几种诊断思维方法，结合病
《全科医生的临床思维》ppt课件
• 以上似乎都表明患者是“思想问题”
• 但眼底检查，发现视乳头水肿，故拟诊 “颅内占位性病变”，收入病房
• 入院后基本确定了诊断。患者于住院期 间突然死亡。尸解证实为顶叶肿瘤溃破 入脑室 《全科医生的临床思维》
病有内同而外异
• 据此，临床诊断为丹毒向深部发展引起的骨髓
炎医，生经应用
后疗，手逐段渐。好但转是，没有
对它迷信，而是结合临床情况来分析，考
虑它的实际意义
《全科医生的临床思维》
医生要善于应用各种先 进的诊疗手段。
但是绝不能成为它们
的奴隶！
陶桓乐
陶桓乐(1907—— )：呼吸科专家，前中华医学会老年医学会副主任委员， 曾参与毛泽东主席的会诊
种疾病(甚至多种癌症)并存已非少见
《全科医生的临床思维》
恰当估计心理/精神因素
• 精神/心理疾病比以往增多 医生思路不应片面 不少器质病可有此类表现
• 忽视器质病后果严重 全科医生首先应除外器质疾病
《全科医生的临床思维》
• 20多岁男性，军队连级干部，主诉头痛。 以往作战英勇。平日训练或劳动时表现 良好，但在学习时即诉头痛，故被认为 对学文化有抵触情绪
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
1)建立临床思维的前提 2)建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
全科医生临床诊疗思维的基本特征
全科医生临床诊疗思维的基本特征
1全科医生：多学科交叉的思维
全科医生是一种宽泛的医学专业，具有非常宽泛的临床诊疗能力，可以将内科、外科、妇产科、儿科等各科问题综合起来进行判断和处理。
因此，全科医生的临床诊疗思维以多学科融合为特征，它需要具有一定广度、一定深度和一定灵活性，帮助医生更好地理解患者的病情。
2从面对面沟通洞察患者病情
最基本的认知来源是通过面对面沟通，全科医生需要做到充分洞察患者的实际病情，通过患者出诊时的症状或体征描述情况，结合个人的病史和检查成果，并结合知识经验综合分析立体呈现患者的病史、生理情况，全面诊断病情。
3灵活综合运用知识结合经验
全科医生不仅要有较高的医学基础，更重要的是要具备灵活应用各类医学知识和诊断技能的能力，因应各种病情，在诊断和治疗方面都应非常灵活，考虑到患者的功能，把握疾病的特征，结合临床经验大胆改变治疗方案，使治疗结果更加理想。
4全方位的抗族多学科综合治疗
全科医生应拥有从传统的诊疗手段到多学科综合治疗的宽泛认知和能力，比如以生物医学信息化、基因组学及基因修饰等技术为基础
的辅助检测方法，以及药物及社会环境工具等辅助手段，实现多靶点对症疗法，全方位地抗击疾病，达到最佳效果。
总之，全科医生的临床思维特征在于多学科交叉，从面对面沟通洞察患者病情，灵活综合运用知识结合经验，以及全方位的抗族多学科综合治疗。
只有综合考虑各方面的问题，才能更好地诊断和治疗病情，实现预防医学的最终目标。
全科医生的临床诊疗思维
个人资料
1.病人为什么来－－就诊目的 2.病人对自己问题的看法－－疾病 因果观和健康信念模式 3.病人的期望是什么？
就诊目的
病人为什么来
1.躯体上痛苦超过忍受极限 2.心理上焦虑达到极限 3.出现信号行为 4.出于管理上的原因 5.机会性就医 6.周期性健康检查或预防、保健目的 7.随访
Mc Whinney
(白色底板部分为卫生部最新版全科医师转岗培训教材 《全科医学理论实务》第四章 全科医生的临床诊疗思维解读， 深色底板为教师补充参考注释 便于理解、自学）
全科医生的临床诊疗思维
PART1 :全科医生临床思维
• 思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现 的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推 理等认识活动的过程。 • 一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们 掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外， 还必须具备正确的临床思维方法。
医患协商 达成共识 成本效益 技术规范 概率 灵敏度 特异度
临床资料收集
病史 查体 实验室 心理社会资料 （个人、家庭、 社会背景）
病史作用：心脏科－－83%〔Hampton，1975〕 转诊病人：27％（消化道）、67％（心脏）（Sandler，1979〕 占总转诊诊断：56% 查体诊断：17% （一）病史、查体和实验室 常规检验诊断：5% 检查在诊断中的作用 特殊检查诊断：18%
全科医生的临床诊疗思维
全科医师转岗培训内容
--卫生部全科医师转岗培训规划教材《全科医学理论实务》
全科医生的临床诊疗思维
• PART1 全科医生临床思维的基本要求 PART2 以健康问题为导向的诊疗思维 • PART3 全科医生的临床推理 • PART4 全科医疗的临床管理思路
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
1.提出问题（ask） 2.寻找证据（acquire） 3.评价证据（appraise） 4.应用证据（apply） 5.评价结果（assess）
第三节 134 全科医疗中常见的健康问题及特点
一、社区常见的健康问题 1.呼吸和耳鼻喉系统 2.心脑血管系统 3.消化系统 4.泌尿生殖系统 5.神经系统 6.肌肉骨骼系统 7.内分泌系统 8.精神心理问题 9.恶性肿瘤 10皮肤
二、社区常见健康问题的临床特点 1.大部分健康问题处于疾病的早期和未分化阶段 2.常伴随大量的心理、社会问题 3.疾病和健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 4.慢性疾病多见，就诊频率高 5.健康问题的成因和影响常是多纬度和错综复杂的 6.健康问题分类特征
三、社区常见健康问题的诊断策略
（一）全科医生的诊断方法
二、以问题为导向的诊疗思维模式 是以发现和解决个人、家庭、社区的疾病与健康问题为
导向，综合运用临床医学、预防医学、心理学与社会学等科 学方法，对各种问题进行诊断，了解其产生的原因及影响因 素，确定健康需要，制订和实施相应的诊疗措施，以实现对 各种疾病与健康问题的有效治疗和照顾。
134三、以证据为基础的临床思维模式 以证据为基础的临床思维模式可分为5个步骤(5A程序）：
5.掌握对诊断假设进行验证的基本方法
①进一步询问病史，特别应针对几种需要鉴别的疾病假设，有目的、系 统而深入地收集有助于鉴别诊断的相关信息，特别是疾病自然史和症状 出现的规律或特征性等方面的信息。此外，还应了解个人的完整背景、 既往的健康状况、家庭成员的主要疾患及所在社区的疾病情况；②针对 需要鉴别的疾病假设，有针对性地开展体检，以便发现一些隐藏的体征； ③适当开展一些试验性治疗并对其干预效果进行追踪观察；④继续密切 观察病人，等待更有价值的临床表现出现；⑤必要时可将病人转诊至上 级医院进一步检查，但应考虑这些检查的灵敏度、特异性、预测价值， 尽量选择无创性、费用少而预测价值高的检查项目；⑥如有可能，寻求 专科医生会诊。
第9章全科医生的临床诊疗思维(人卫第五版全科医学概论)
第二节 全科医学临床思维特征
全科医学临床思维的基本特征主要体现在以下几方面： 以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维； 体现生物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的 基本认识规律；坚持科学的批判性思维。 一、以病人为中心的系统思维模式 1.充分了解病人 2.关注病人的就医背景 3.以生物-心理-社会的医学模式确认现存问题 4.体现全人照顾的特点
临床思维具备两个基本条件：扎实的医学知识和丰富的 临床实践。
临床实践包括：直接实践和间接实践
二、临床思维的要素
临床思维一般可分为三个阶段： 1.临床收集资料过程； 2.分析资料做出诊断的过程； 3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的检验和修正过程。 （一）病史采集技巧 （二）认真细致的体格检查 （三）正确判断实验室和辅助检查的意义
2.全科医学临床思维特征有哪些？
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基础的临床思维；体现生 物-心理-社会医学模式；遵循辩证思维、逻辑思维的基本认识规律；坚 持科学的批判性思维。Fra bibliotek谢谢！
Thanks!
（二）横向列举法 横向列举法--根据临床表现及实验室等检查结果考虑各种 疾病的可能，逐渐查找诊断依据或进一步选择其他检查， 逐步将思维引导到正确的方向，或逐步缩小诊断范围，直 到落实到某一疾病上去。 （三）模型识别法 模型识别—就是典型病人的识别，是对与已知疾病的图像 或模型相符合的病人问题的即刻辨认。
首先要判断病人的轻重缓急，对危重急病人立即进行相应处理。对危急 重病人可以利用危险问题标识法。 3.其他问题的相关要求
对于需要转诊的病人及时转诊，需要留下来观察和治疗的进一步观察和 治疗。
全科医生诊疗流程图
思考题
1.临床思维的要素有哪些？
全科医生的临床诊疗思维
全科医生的临床诊疗思维全科医生的临床诊疗思维是指在临床实践中，全科医生所采用的一种综合思考和解决问题的方式和方法。
全科医生是基层医疗卫生服务的提供者，他们需要具备广泛的医学知识和技能，能够处理各种常见病、多发病和急慢性疾病以及对健康的促进与疾病的预防等。
1.基本科学知识与临床经验的结合：全科医生需要具备扎实的基础科学知识，如解剖学、生理学、病理学等。
同时，他们还需要根据自己的临床经验，将理论知识与实际情况相结合，进行全面的病情分析和判断。
2.问题导向的诊疗思维：全科医生在面对患者时，会根据患者的主诉和症状，迅速确定问题的关键点，进行有针对性的诊断和治疗。
他们会通过询问病史、体格检查和必要的实验室检查等手段来获取更多的信息，以帮助自己做出正确的决策。
3.全面系统的医学知识与临床判断：全科医生需要具备多学科的医学知识，能够识别和处理多种病症。
他们需要对各种疾病的病因、发病机制、流行病学等方面有较为全面的了解，以便更准确地进行诊断和治疗。
4.积极主动的学习与不断更新：全科医生要不断学习和积累临床经验，及时了解最新的医学进展和研究成果。
他们需要通过医学会议、学术讲座、专业期刊等途径，不断提高自己的专业水平和医疗服务质量。
5.综合分析与个体化治疗：全科医生在诊疗过程中，会对患者的整体情况进行综合分析，综合考虑病史、体格检查和实验室检查的结果，结合患者的需求和意愿，制定适合患者的个体化治疗方案。
6.预防与健康促进：全科医生不仅关注患者的疾病治疗，还注重对患者的健康指导和预防措施的建议。
他们会对患者的生活习惯、饮食、运动等进行评估，并给予相应的健康指导，预防疾病发生。
全科医生的临床诊疗思维是一种综合性的思维方式，涉及到广泛的医学领域和知识，需要全面系统地考虑各种因素，以便更好地为患者提供高效、全面和个体化的医疗服务。
全科医生的临床诊疗思维是他们在工作中的基本能力和素养，也是他们不断提高自身能力和提供医疗卫生服务质量的关键所在。
全科医生的临床诊疗思维
全科医生的临床诊疗思维——临床应用首都医科大学崔树起对于我们的全科医学的临床推理和诊疗的思维来讲，有些个跟专科是相似的，也有些是不太一样的。
所以在这当中的话我们来去看一看。
首先是对于推理的基本方法，这四点来讲基本上跟专科是有共同的地方。
就是在临床推理的时候有四种推理方法是最常用的。
第一个，就是流程图算法推理。
流程图如果说按照这个加工零件来讲照着做就行了，但是在临床上来讲远不是简单。
所以在流程图的使用过程中，后边我会给大家介绍。
它在那些关键点都要做判断，这种判断是和否、有和无，那就要根据经验、根据循证的一些资料，特别是根据病人的那些个信息、数据来去做综合的判断，这点就是医生的基本功的训练过程了。
这样，在我们现在的临床指南当中现在大量的采用了这样的流程图，包括这个诊断的或者是治疗的流程图。
这个在使用过程中，如果学会了使用的比较好，能够形成一种合理的推理过程。
而有些个这样的推理过程在年资比较浅的和经验不太多的人它是很难形成的，所以这一点可以帮助大家来提高诊疗的水平，诊疗的过程中的话要注意选择比较好的流程图来指导临床实践。
第二是穷极推理。
你在形成诊断假设的时候，刚才讲到了有很多严重疾病你不能够漏诊，你必须把它都想全。
所以这样的话要穷极各种可能，这要经过系统的训练。
因为病非常多，你能不能抓住重点，这点的话是要反复训练才行。
第三个方面是模型识别法。
所谓的模型识别就是典型病人的识别，如果你学会了再去识别不典型的病人。
在临床上来讲，不典型的病人是大多数，但是你要想识别这种疾病，必须先学会识别典型的病人，在这个基础上才能够有效的识别不典型的病人。
所以这个是在我们的识别过程中要注意。
在不典型的病人和典型病人之间都是有关联的，你要抓住中间的这个关键点。
第四点是假设和演绎推断。
我们可以看这张图，这个是在临床当中用的最多的一个推理过程。
在这张图的话，我们可以看到，在临床上我们通过采集病史，通过分析它的症状和它的体征，来初步形成3 —5个诊断假设。
全科医疗中的临床诊疗思维模式
治疗与随访管理
1 2 3
个体化治疗
根据患者的具体情况和诊断结果，制定个体化的 治疗方案，包括药物治疗、非药物治疗等。
随访管理
对于需要长期治疗或管理的疾病，建立随访计划 ，定期对患者进行随访和评估，以确保治疗的有 效性和安全性。
健康教育
对患者进行健康教育，包括疾病的预防、治疗、 康复等方面的知识，提高患者的自我保健意识和 能力。
分类
根据思维模式的性质和特点，可 以将其分为逻辑思维模式、创新 思维模式、批判性思维模式等。
临床诊疗思维模式的重要性
提高诊疗效率
降低误诊率
通过运用科学的临床诊疗思维模式，医生 能够更快速、准确地诊断疾病，制定治疗 方案，从而提高诊疗效率。
临床诊疗思维模式有助于医生全面、系统 地分析患者的病情，减少漏诊、误诊的可 能性。
对策与建议
01
提高临床思维能力 02
通过不断学习和实践，提高医 生的临床思维能力，包括病史 采集、体格检查、辅助检查等 方面的能力。
加强多学科协作
建立多学科协作机制，促进不 同学科之间的交流与合作，为 患者提供更加全面、综合的诊 疗服务。
03
加强医患沟通
04
医生应主动与患者沟通，解释病 情和治疗方案，尊重患者的知情 权和选择权，建立良好的医患关 系。同时，医院也应加强对患者 的健康教育和宣传工作，提高患 者对疾病的认识和理解。
全科医疗注重为患者提 供连续性的医疗服务， 从健康状态的维护到疾 病的预防、诊断和治疗 ，形成完整的健康照护 链条。
全科医疗作为基层医疗 服务的枢纽，需要与其 他专科医生和医疗机构 进行良好的协调与合作 ，确保患者获得全面、 高效的医疗服务。
02
临床诊疗思维模式概 述
全科医疗临床诊疗思维模式
全科医疗临床诊疗思维模式全科医疗是指一种综合的医疗模式，医生在此模式下需要具备全科临床诊疗思维。
全科医生承担着提供初级卫生保健服务、对慢性病进行长期管理以及为急症患者提供急救的职责。
全科医生的诊疗思维模式对于提高医疗服务质量、提高患者满意度至关重要。
全科医生作为基层医疗服务的主要提供者，所面对的疾病种类繁多，需要具备全面的医学知识。
在实践中，全科医生需要能够熟悉常见疾病的临床表现、诊断方法和治疗方案，同时对于罕见病和复杂病例也需要具备一定的了解。
全科医生需要具备广泛的知识，以便能够在不同的临床情况下做出准确的诊断。
在全科医疗临床诊疗思维模式下，医生需要注重全科医学的整体性。
患者常常出现多种症状和疾病，全科医生需要能够对患者进行全面的评估，寻找不同症状之间的联系，做到系统诊断和全面治疗。
全科医生需要从多个方面进行考虑，包括病史、体格检查、实验室检查等，以便对患者的病情进行全面评估。
全科医生还需要注重医患沟通，了解患者对于自身疾病的理解和诉求。
通过与患者的交流，全科医生可以更好地了解患者对于治疗的期望和疑虑，从而更好地制定合理的治疗方案。
此外，医患之间的信任和理解也是患者治疗成功的重要保障。
全科医疗临床诊疗思维模式下，医生需要注重持续学习和更新知识。
随着医学的不断发展，新的诊疗方法和治疗药物不断涌现，全科医生需要与时俱进，不断更新自己的知识。
通过学习最新的医学进展和参加学术会议，全科医生可以提升自己的医学水平，更好地服务于患者。
全科医疗临床诊疗思维模式对于提高医疗服务质量和患者满意度具有重要意义。
全科医生具备全面的医学知识，能够进行全面的评估和治疗。
他们注重医患沟通，了解患者对于治疗的期望和疑虑。
同时，全科医生持续学习，更新知识，以适应医学的发展进步。
全科医疗临床诊疗思维模式的推广和应用，可以提高基层医疗服务的质量，有效解决患者的医疗需求。
在推行全科医疗临床诊疗思维模式的过程中，我们还需关注一些问题。
全科医疗中的临床诊疗思维模式
全科医疗中的临床诊疗思维模式全科医疗是一种综合性医疗模式，旨在提供基本的医疗服务，适用于各种不同的疾病和病情。
在全科医疗中，临床诊疗思维模式被广泛采用，以确保医生能够准确地诊断和治疗患者的各种病症。
一、综合性考虑在临床诊疗过程中，全科医生会综合考虑患者的症状、体征、病史以及实验室检查等资料，以尽可能全面地评估患者的疾病情况。
通过综合性考虑，医生可以更准确地判断疾病的类型和严重程度，从而采取适当的治疗方案。
二、病因分析临床诊疗思维模式要求医生对患者的病因进行分析，以确定患者的疾病原因。
医生会综合病史、症状、体征等信息，排除不同的病因可能性，并逐步缩小诊断范围。
通过对病因的分析，医生可以更好地理解患者的病情，并制定相应的治疗方案。
三、个体化治疗全科医疗的特点之一是个体化治疗。
在临床诊疗中，医生会根据患者的具体情况，选择适当的治疗方法和药物。
个体化治疗考虑了患者的年龄、性别、身体状况以及对不同治疗方法的反应等因素，以确保患者能够获得最佳的治疗效果。
四、持续性管理临床诊疗思维模式还强调了持续性管理。
在全科医疗中，医生不仅仅关注患者目前的病情，还会与患者建立良好的医患关系，进行长期的随访和管理。
通过持续性管理，医生可以及时调整治疗方案，确保患者的疾病得到控制和缓解。
五、团队合作全科医疗的另一个重要特点是团队合作。
在临床诊疗中，医生会与其他医疗专家、护士和其他医疗人员合作，共同制定治疗方案并实施治疗。
通过团队合作，医生可以充分利用各个专业的知识和技能，提高诊疗的质量和效率。
全科医疗中的临床诊疗思维模式帮助医生分析患者的病情，制定合适的治疗方案，并与患者建立持续性的管理关系。
通过采用这种模式，医生能够提供全面、个体化的医疗服务，以满足患者的需求，并提高治疗的效果和质量。
全科医疗的发展离不开临床诊疗思维模式的应用，这种模式的不断完善将有助于改善医疗服务的质量和效率。
简述全科医生临床诊疗思维的基本特征
简述全科医生临床诊疗思维的基本特征全科医生是一种拥有基本的医学知识、技能和执业能力的多学科医疗从业者，致力于提供良好的急诊和基础医疗服务，其思维活动和临床诊疗活动具有显著的诊断特征，其中包括：一、临床问题导向首先，全科医生作为一种多学科医疗从业者，在进行临床诊疗活动时应该以临床问题为导向，关注患者身体健康及其相关疾病的诊断和治疗。
因此，全科医生应该把握患者的主诉和症状、健康史、体格检查和实验室检查等等，来判断患者的病因、发展趋势以及最佳治疗时机。
二、以科学为基础此外，全科医生的思维和临床诊疗活动应以科学为基础，综合和有效地运用多学科知识，如法医学、药理学、微生物学、放射学、病理学等等，来诊断和治疗患者的疾病，同时避免给患者造成不必要的损害。
三、把握临床实际此外，全科医生在进行临床诊疗活动时，要把握临床实际，即在不同疾病、不同患者、不同环境等条件下，对于同一病人，在一定时期采取何种治疗方案，以及观察患者的症状和身体变化，以及系统收集并有效运用临床资料，来保证患者得到安全有效的治疗。
四、注重整体综合此外，全科医生要特别注重整体综合，在进行临床辩证思考时，要系统地运用多学科的知识，包括临床医学、药理学、法医学、微生物学、临床病理学、放射学等，进行病因分析、诊断、治疗等方面的辩证思考，以全面考虑患者的切实情况，科学诊断和治疗患者的疾病。
五、重视信息化此外，全科医生也要重视信息化，在进行临床诊疗活动时，要充分发挥信息化技术的作用，例如应用临床信息系统和图形化病例分析技术，以有效收集和整理患者的病历资料、影像资料，有效完善医学知识体系，提高临床诊疗质量。
总结起来，全科医生临床诊疗思维的基本特征包括：临床问题导向、以科学为基础、把握临床实际、注重整体综合以及重视信息化等方面，这些特征都是全科医生在进行临床诊疗时应该具备的基本能力之一，为提高临床诊疗质量，提高全科医生的医疗服务水平奠定了坚实的基础。
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（二）鉴别诊断
——从症状到诊断
1、疾病的定位
1）按解剖部位逐层判断
例如：胸痛 （从内向外） 食管问题→心脏问题（如冠心病、心肌炎、 心瓣膜病）→肺部问题（如肺梗死、结核病） →气胸→胸膜炎→胸壁问题（如肋软骨炎）。
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、 保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。
以病人为中心，问题为导向
（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。
在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚 处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状 （问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症 状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往 往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些 症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）
三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路
（一）澳大利亚五步鉴别诊断法
1. 什么是最可能的诊断？ 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ 4. 这位病人是否患有易混淆的疾病？ 5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
（二）社区常见健康问题的临床特点
全科医生的 临床诊疗思维
2015. 5
案例1
国内外许多文献报道，与几十年前相比，
临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。
例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年 的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查， 验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴 性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性 率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。
(摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)
1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
检查技术诊断价值比较表
诊断技术
病史
1959，1969，1979，1989 （400具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
73
-
1999/2000 （100具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的
22
实验室检查
影像学检查
35267Fra bibliotek37
34
25
心电图
23
4
30
3
1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题 3. 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 4. 慢性疾患多，病程长，对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。 5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。
6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和 隐蔽性（慢性病早期无症状）
7. 健康问题的成因和影响常 多纬度（多因多果）
多因→冠心病； 多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中
错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病） 8. 社区常见健康问题仅少数人就医 9. 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规
发展 静止
病理反应
病理过程
以人为中心的应诊过程
患者描述不适
收集信息
两个框架平行探询
病人框架
背景 患病体验
期望 健康信念模式
疾病框架
病史 症状 体征 辅助检查
社会心理学评价
生物学诊断、鉴别诊断
综合、全面评价
↓↑
说明病情、与病人协商→确定方案
二、以问题为导向的 全科医疗诊疗思维模式
（一）全科医疗的健康问题 涉及——
微生物学检查
18
3
23
8
组织、
28
细胞学检查
2
37
13
一、以病人为中心的 全科医疗服务的系统思维模式
全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患、身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
疾病
分析性还原性思维
症状、体征、实验室（+）、影像（+）
病理变化