全科医生临床诊疗思维

1、常见症状
发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏 迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、 咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、 乏力、消瘦、肥胖、便秘
生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、 颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期 综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳 聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、 哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、 压疮、抑郁、焦虑、失眠、异物
检查技术诊断价值比较表
诊断技术
病史
1959，1969，1979，1989 （400具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
73
-
1999/2000 （100具尸检验证）
诊断符合率 （%）
误导率 （%）
84
-
体格检查
62
2
75
5
标准的
22
实验室检查
影像学检查
35
2
67
3
7
34
25
心电图
23
4
30
3
发展 静止
病理反应
病理过程
以人为中心的应诊过程
患者描述不适
收集信息
两个框架平行探询
病人框架
背景 患病体验
期望 健康信念模式
疾病框架
病史 症状 体征 辅助检查
社会心理学评价
生物学诊断、鉴别诊断
综合、全面评价
↓↑
说明病情、与病人协商→确定方案
二、以问题为导向的 全科医疗诊疗思维模式
（一）全科医疗的健康问题 涉及——
总之，以健康为中心，贯穿各个生命周期、覆盖防、治、 保、康，从生物-心理-社会全方位提供服务。
以病人为中心，问题为导向
（problem oriented/based）的诊疗思维非常重要。
在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚 处于早期未分化阶段，绝大多数病人都是以症状 （问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症 状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往 往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些 症状根本就是由于心理、社会因素引起的。
6. 健康问题具有很大的变异性（因人而已）和 隐蔽性（慢性病早期无症状）
7. 健康问题的成因和影响常 多纬度（多因多果）
多因→冠心病； 多果：高血压、高血脂、高血糖→冠心病、脑卒中
错综复杂（多因、多果之间互相影响—心身疾病、身心疾病） 8. 社区常见健康问题仅少数人就医 9. 处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生
2、社区中常见的健康问题
吸烟、酗酒、毒品、性乱、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）
健康知识贫乏、营养不良、记忆力减退 避孕、青少年怀孕、儿童早期智力开发、计划免疫 各种预防保健问题 各种健康教育问题 经济、社会、家庭的其他问题 宗教问题
（二）社区常见健康问题的临床特点
2）同一症状在人体各器官系统中的可能反应
器官系统
皮肤 头眼耳鼻喉（HEENT） 心血管系统（CV） 呼吸系统（RS） 胃肠系统（GI） 泌尿生殖系统（GU） 代谢/内分泌系统（ME） 药物 血液系统（HE） 神经/精神系统（NP） 肌肉骨骼系统（MS）
意识 障碍
×
× × ×
呼吸 困难
× ×
× × ×
症状
胸闷/ 腹部不 胸痛 适/腹痛
×
×
×
×
×
×
×
×
Baidu Nhomakorabea
×
×
×
×
×
×
×
×
头痛 × ×
× × ×
恶心/ 呕吐
× × × ×
案例2
45岁，男性，发热、不适、乏力3月余到某 综合医院就诊，查体：全身多处淋巴结肿 大。该医院通过多项检查排除了结核病、 淋巴瘤等疾病，但仍一直不能明确诊断。
病人症状（主观体验） 体征、辅助检查（客观证据） 疾病、预后（诊断、处理、治疗、疗效评价） 心理/精神问题、心身疾病 个体、群体预防 病人需求、患病行为、就医行为、遵医行为、行为干预 解决现实健康问题有关的社会、经济问题 与健康有关的家庭、社会环境、自然环境 社会保健制度、法律法规
全科医生的 临床诊疗思维
2015. 5
案例1
国内外许多文献报道，与几十年前相比，
临床误诊率并无相应下降，甚至反而上升。
例如：德国Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年 的一项研究—在1959，1969，1979，1989，1999/2000年 分别随机抽取100例住院死亡病人进行尸检和病理检查， 验证病人生前的临床诊断，结果显示：这五个年份的临床 误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%。各种检查的假阴 性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性 率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。
微生物学检查
18
3
23
8
组织、
28
细胞学检查
2
37
13
一、以病人为中心的 全科医疗服务的系统思维模式
全科医学的方法论：系统性思维
生态 社会 社区 家庭
健康问题 生活问题
综合性系统性思维
个人
心身疾患、身心疾患
躯体
系统 器官 组织 细胞 分子
疾病
分析性还原性思维
症状、体征、实验室（+）、影像（+）
病理变化
(摘编自Wilhelm Kirch,et al. Healthcare quality: Misdiagnosis at a university hospital in five medical eras. J Public Health, 2004, 12(3):154-161)
1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的
见澳大利亚Monash大学 《John Murtagh‘s General Practice》，2007
（二）鉴别诊断
——从症状到诊断
1、疾病的定位
1）按解剖部位逐层判断
例如：胸痛 （从内向外） 食管问题→心脏问题（如冠心病、心肌炎、 心瓣膜病）→肺部问题（如肺梗死、结核病） →气胸→胸膜炎→胸壁问题（如肋软骨炎）。
1. 大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量的心理、社会问题 3. 急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 4. 慢性疾患多，病程长，对健康影响大，
主要慢性病发病率居高不下（高血压病、心脑血管病）。 中年是患病主体、需从儿童预防。 5. 社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样（忧郁症）。
（如：防病、满足病人需要/消除症状、治愈疾病）
三、全科医疗的 诊断、鉴别诊断思路
（一）澳大利亚五步鉴别诊断法
1. 什么是最可能的诊断？ 2. 哪些是不能漏诊的重要疾病？ 3. 哪些是经常被漏诊的疾病？ 4. 这位病人是否患有易混淆的疾病？ 5. 该病人就诊是否还有另外一层原因？