医生的核心竞争力：临床思维及决策能力

医生的核心竞争力：临床思维及决策能力

临床医学发展迅速，从古老的经验科学发

展成为现代的思维和决策科学。每一个疾病的

病因、发展、临床表现与转归，都是无数经验

的总结，同时也是科学思维的结晶。疾病诊断

和治疗过程，是经验思维和理论思维不断结合

的过程，也是思维和决策不断演进的过程。临

床医生每天都处于临床决策之中，为疾病提供

诊断和治疗的决策，这是每位医生不可回避的

现实。而将临床思维与临床决策作为一门单独

的课程进行研究，将传统经验决策、技术决策、

专科决策过渡到科学决策，则是一个崭新的课

题。目前临床决策主要是根据书本知识、病情

状态、临床经验以及循证医学证据进行决策。

这些无疑可以制定一个治疗方案、满足临床实

际要求。但是，从当代医学科学提供的知识和

对医学的理想期待来看，这种临床决策显然是

不够的，具有缺陷或者存在严重不足。在实施

过程中，有时也会导致问题被不适宜地简化和

思路闭塞。因此，构建不确定条件下的临床决

策是每个临床医学生不可或缺的一门必修课程。

1正确的临床思维是科学临床决策之前提

临床思维是指训练有素的医师应用科学的、合乎逻辑的思辨方法和程序进行的临床推理，根据已知科学知识与原理，结合患者临床信息建立诊断和鉴别诊断，作出临床决策的过程[1]。临床医学教育之父奥斯勒曾说过：医学是一门有关“不确定性”的科学和概率的艺术。这种“不确定性”实际上是由临床问题本身的特征所决定的。人的头

脑就像一台精密的仪器，但是越精密就越会产生错误，博弈有一个奇怪的现象，在游戏中和一个聪明、有经验的人对局比和一个随便出牌的人对局更有把握取胜。任何人的决策都好像是在一维空间感受现实，而对更多方向的现象，却毫无察觉，感觉到的偶然概率都大大低于自然行为的概率。因此，应该使用生物学的观点解释形态形成的现象，将思维合成，寻找感觉上的根源，面对复杂机体内部的瞬息变化，必须具备正确的临床辩证与思维能力，需要医学生具备敏锐的头脑和精准的决策能力。有时候阻止我们成功的并不是我们不懂的事情，而是我们深信不疑但其实不然的事情。

人的思维随着年龄的增长，不断受社会经济环境和民族文化的濡染，其思维方式也会逐渐成形稳定。思维方式一旦形成，人们就会在这种惯用方式中去思维，并指导其行为。因而，要适应时代的发展，必须更新观念，改变日常不利的行为模式，不断增加更深层次思维方式的重铸。从认识论的角度看，思维是人脑的机能，也是人脑对客观世界的反应过程。思维不仅仅是自然界高度发展的产物，而且更是人类社会发展、认识水平不断提高的结晶。中西方在思维方式上的差异主要反映在三个方面：模糊性与精确性、有机性与机械性、悟性直觉与理性逻辑。无论是东方还是西方的传统思维都是特定社会历史文化发展的产物，均具有二重性。因此，理想的思维应该是中西方思维方式相互补充，这样才能促进人类21世纪更高形态的科学兴起。

临床思维与临床经验不同，临床经验需要不断积累，循序渐进地培养，而思维方式则必须要在医学生进入临床时就要开始正确培养，一旦初始阶段就养成不正确的思维方式，不仅会导致医疗过程中的惨痛教训，而且再想改变其难度将会很大。因此，拥有科学的临床思维方式是每个医学生和临床工作者的首要目标。清·徐大春《医学源流论》提出：“用药如用兵论”，明·白毫子《兵垒》所言：“良将用兵，若良医疗病，病万变，药亦万变，病变而药不变，厥疾弗能瘳也”，所谓智者有道，就是要有思维、懂辩证、有悟性、有智慧，才能在万变的机体中找到不变的方向。

医学知识的最终目的是实现临床应用，正确的临床思维就是要抓

住事物的本质，掌控事物发展趋势。人类的智慧就是要有能力将复杂问题变简单。例如医疗设备越先进其使用方法就应该越简单，但这要求使用者理解设备的技术内涵，方能运用自如。相反，简单的事情不认真去做，一个错误的思维或动作可能会使本来简单的事情变得复杂，临床工作中忌讳刻意为了显示深奥而把简单事情变复杂，例如抗生素的应用，单一对症的抗生素就能有效控制感染，就不必无原则地联合用药，甚至导致菌群失调。一个合格的医师应该具有正确的辩证思维能力，需要知识全面、技术熟练、思维敏捷和辩证理性，通过思维整合凝聚智慧精华。

医学临床决策的特殊性在于：

（1）时间压力大，要求临床医生在尽可能短的时间内做出初步诊断和处理意见，稳定患者；

（2）高风险高赌注，因时间非常有限，决策错误将产生严重后果；

（3）信息不充足，尤其应对急诊患者；

（4）不确定性，临床医学具有高度不确定性，患者病情常为动态变化；

（5）医学问题的复杂性，同样的问题在不同的患者身上，其临床决策过程可完全不同；

（6）面临急需临床决策的任务较多，甚至同时发生多个任务；

（7）强调临床决策共性和个体化，重视患者的个体化、人性化治疗，要求麻醉医生有很高超的决策技巧，扎实的专业基本功。如何利用有限的资料在尽可能短的时间内作出最有效的决策，除具有扎实的医学理论和技能外，还需要具备正确的临床思维，不论如何进行决策，首先要不断培养和感悟正确的思维和辩证方法，在不断实践中开发智慧潜能。

2医学生临床思维与临床决策存在的问题

医学生进入临床实习阶段，面对疾病诊断常会有举棋不定、难以下结论的情况。因为问诊、查体、辅助检查结果有些支持临床诊断，有些与临床诊断不相符合。这些表明疾病临床表现的复杂性，临床诊

断难以轻而易取；也表明对临床资料的综合归纳、推理、分析方面存在不足和差异，疾病诊断不是简单的对号入座，而是要对获得的临床资料及其与疾病的关系进行逻辑推理，将疾病的一般规律用来判断特定个体所患疾病的性质时，需要科学的临床思维。临床思维就是逻辑思维在临床诊疗中的应用，是医生通过临床资料认识疾病的本质，进行疾病诊断的工具。掌握正确的思维方式是智力性技能的主要特征，也是临床医学教育过程中迫在眉睫的必修课。本文对医学生临床思维缺陷的主要表现分析如下：

2.1 缺乏纵向与横向知识联系

医学生往往是只从本专业知识和专科经验

出发，未能考虑到医学其他各学科、特别是与

本专业密切相关的学科知识和经验。对疾病认

识和判断，不仅需要从纵向角度看，而且还需

要从横向角度看。实践经验告诉我们，对某一

疾病判断，从多学科的角度出发往往比从单一

学科出发更安全、更科学。例如，全麻下腹腔

镜胆囊切除术，麻醉医生要求在手术切口部位

辅助局部浸润麻醉，很多外科医生会认为既然

全身麻醉了，辅助局部麻醉是多此一举，没有

必要。实际上超前镇痛是全球疼痛领域研究中

突出的新技术进展，阻断原始的疼痛冲动传导，

可以大大降低中枢敏感性，降低术后疼痛及预

防慢性疼痛形成。然而，由于严格的学科边界

限制了跨学科、多学科的交叉联系，导致相关

知识缺陷[2]。

2.2 缺乏时间与空间辩证思维

宏观决策导向下的微观具体研究缺失[3]，

表现为透过现象看本质的能力较弱，抓主要矛

盾的思维不足。知识结构是立体的，人们思维